Denervación renal en hipertensión arterial resistente. Documento de la Sociedad Europea de Hipertensión

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Rafael Marín 01/01/2012

Resumen:

La HTA resistente se define por la persistencia de niveles elevados de la PA pese a la utilización de tres fármacos (uno de ellos diurético) a dosis adecuadas. Su prevalencia es difícil de determinar y se han descrito porcentajes entre 5-30 %. En nuestro país se ha descrito una prevalencia basada en datos de MAPA del 12,2 % (de la Sierra et al. Hypertension 2011).  La HTA resistente verdadera se asocia con un riesgo muy elevado de morbimortalidad cardiovascular.  En los últimos 3 años ha adquirido una creciente aceptación su tratamiento mediante una nueva técnica, la denervación renal (DR). Consiste en la ablación por radiofrecuencia de la inervación de ambas arterias renales principales. Es mínimamente invasiva pues se realiza a través de un cateterismo transluminal percutáneo.
La inervación simpática de los riñones se asegura a través de una densa red de neuronas postganglionares que salen del tronco nervioso simpático torácico y lumbar. La activación simpática renal promueve liberación de noradrenalina que favorece la vasoconstricción renal, aumento en la síntesis de renina, una mayor reabsorción de sodio y un descenso del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular. En todos los tipos de hipertensión se ha verificado un aumento de la actividad simpática que parece incrementarse progresivamente con la gravedad de la misma.
El documento repasa la efectividad, seguridad y limitaciones de dicha técnica. Los datos están obtenidos básicamente de dos estudios muy recientes. La primera publicación del estudio Simplicity HTN-1 (Krum et al. Lancet 2009) incluyó a 45 pacientes con PA casual basal de 177/101 mmHg pese a recibir 5,1 agentes antihipertensivos. LA PAS/PAD se redujo en -14/-10 mmHg al mes y en -27/-17 mmHg a los 12 meses. La mayor parte de los pacientes tuvo que continuar con la medicación previa. En la segunda publicación de este mismo estudio (Hypertension 2011) ya se habían incluido 153 casos y el descenso de la PAS/PAD casual a los 2 años era de -32/-14 mmHg. Apenas hubo efectos adversos.
El estudio Simplicity HTN-2 (Ester et al. Lancet 2010) fue randomizado y prospectivo. Comparó a 49 pacientes tratados mediante DR con 51 controles. LA PA casual basal fue de 178/97 mmHg y recibían una media de 5,2 fármacos antihipertensivos. Una vez censurados los pacientes que habían aumentado la medicación el descenso a los 6 meses con DR fue de -31/-11 mmHg (P<0,0001). Sólo se realizó MAPA en 20 pacientes de cada grupo y aquí las diferencias a los 6 mese fueron más modestas (-11/-6 mmHg; p=0,006 para la PAS y p=0,01 para PAD). En el 20 % de los casos tratados con DR fue posible reducir el número de agentes antihipertensivos vs en el 6 % de los controles. También aquí los efectos adversos fueron raros, salvo bradicardia transitoria en 7 casos (13 %).

Comentario:

La aparente efectividad de la técnica tiene todavía numerosas  limitaciones que los autores señalan debidamente:                                                    1) El número de pacientes incluidos hasta la actualidad es muy reducido.
2) Apenas hay estudios con grupo control.
3) Los datos basados en MAPA, habitualmente más seguros, representan menos de la cuarta parte de los casos analizados.
 4) El valor pronóstico de esta mayor reducción de la PA no ha sido analizado.
5) La mayor parte de los pacientes tratados con DR siguen necesitando el elevado número de fármacos previos al procedimiento.
6) No existen marcadores fiables que puedan identificar a los buenos respondedores.
Por estas razones, se señalan una serie de requisitos necesarios para validar plenamente su indicación en el tratamiento de la HTA Resistente:

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  • Más estudios randomizados
  • Asegurar la reducción de la presión arterial mediante MAPA
  • Estudios de eficacia y seguridad a largo plazo
  • Impacto sobre la reducción de la mortalidad y morbilidad cardiovascular y renal.
  • Estudios de coste beneficio.
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    Además se hacen recomendaciones muy precisas para aceptar pacientes con el diagnóstico de HTA resistente:
              1º) Excluir HTA resistente falsa utilizando MAPA de 24 horas. Excluir HTA secundaria. Corregir factores favorecedores tales como apnea obstructiva del sueño, elevada ingesta de sal, obesidad grave y prescripción de agentes que aumentan la PA.
              2º) Optimizar tratamiento antihipertensivo prescribiendo al menos tres (y mejor cuatro) fármacos antihipertensivos que incluyan un diurético y un agente antialdosterónico, salvo contraindicación. Medir la respuesta mediante MAPA de 24 horas.
              3º) Considerar las contraindicaciones anatómicas mediante estudios de imagen. LA DR no puede practicarse si existen más de dos arterias renales principales, o si el diámetro de la arteria renal principal es menos de 4 mm o si su longitud de la arteria es menor de 20 mm o si tiene puesto un stent. La DR se contraindica con estenosis de la arteria mayor del 50 %  y con FG estimado menor de 45 ml/min/1,73 m2
              4º) La técnica sólo debe ser realizada por radiólogos o cardiólogos experimentados que trabajen en hospitales de reconocida solvencia.
    Como conclusión, la DR se perfila como una técnica útil en pacientes con HTA resistente. Antes, debe demostrar su efectividad y seguridad a medio-largo plazo. Es probable que la proporción de pacientes en los que tenga una indicación estricta sea realmente baja.

    Cita original:
    Schmieder, RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G; Narkiewicz, K et al. ESH Position Paper: Renal denervation – an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30: 837-41.

    Último modificado: 16 julio, 2017