Combinación de Aliskiren con Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina: una llamada de atención

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Mariano de la Figuera 01/01/2012

Resumen:

El objetivo del presente estudio fue analizar la seguridad de la combinación de aliskiren (inhibidor directo de la renina) con otros fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina (SRA). Para ello, este grupo de trabajo canadiense realizó una revisión sistemática y un meta-análisis de los ensayos clínicos publicados hasta mayo del 2011 en Medline, Embase, la Cochrane Library y 2 registros de ensayos. Se seleccionaron los ensayos de una duración, como mínimo, de 4 semanas que habían comparado el tratamiento combinado de aliskiren con IECA y ARAII, con la monoterapia de dichos fármacos y que aportaban datos numéricos sobre la incidencia de efectos adversos, en especial hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda. Se utilizó un modelo específico para calcular el riesgo acumulado con sus intervalos de confianza del 95%.
Se incluyeron en el análisis un total de 10 ensayos clínicos randomizados y controlados con la participación de 4.814 pacientes. La combinación de aliskiren con IECA o ARAII aumentaba de forma significativa el riesgo de hiperpotasemia en comparación con las monoterapias de estos fármacos [Riesgo Relativo 1,58 (IC 95%: 1,24-2,02)] o de aliskiren en monoterapia (RR 1,67; 1,01-2,79). No se observaron diferencias en la incidencia de insuficiencia renal aguda entre la combinación o las monoterapias (RR 1,14; 0,68-1,89).

Comentario:

Aliskiren es el primer Inhibidor Directo de la Renina (IDR) aprobado para el tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA) y ha demostrado su eficacia tanto en la HTA como en la insuficiencia cardiaca y la nefropatía diabética. En la HTA Aliskiren es muy eficaz tanto en monoterapia como en combinación con hidroclorotiazida y amlodipino y es la base de la existencia de combinaciones fijas con estos grupos de antihipertensivos. Además, el estudio AVOID demostró que Aliskiren 300mg/día reducía eficazmente la proteinuria diabética  en pacientes tratados con Losartán en combinación con otros antihipertensivos. Por su singular efecto sobre el SRA, Aliskiren también puede considerarse como un inhibidor de dicho sistema.
El ensayo ONTARGET cuestionó la utilización de IECA (Ramipril) en combinación con ARAII (Telmisartan) al observarse un aumento en la incidencia de hiperpotasemia y diálisis aguda. Sin embargo, algunos de los estudios con Aliskiren en combinación con inhibidores del SRA se han centrado en su eficacia sobre resultados intermedios, pero menos en la seguridad. En este sentido, los autores del presente estudio demuestran que el uso combinado de aliskiren con IECA y ARAII puede asociarse con un aumento del riesgo de hiperpotasemia aunque no de fracaso renal agudo. Algunas de las limitaciones de estudio son la heterogeneidad clínica de los pacientes, que la mayoría de los ensayos habían sido diseñados para valorar otros aspectos del continuum cardiorenal y que, en  general, se habían incluido pacientes con una función renal basal preservada.
La reciente interrupción del ensayo Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints / ALTITUDE (no incluido en el presente estudio), por una inesperada incidencia de efectos adversos en los pacientes diabéticos que recibían la combinación de Aliskiren con otros inhibidores del SRA puede considerarse la confirmación de los resultados del  presente estudio y una llamada de alerta. Como recomendación general, hay que evitar la combinación de Aliskiren con inhibidores del SRA o monitorizar estrechamente los niveles de potasio sérico en estas circunstancias.

Cita original:
Harel Z, Gilbert C, Wald R, Bell C, Perl J, Juurlink D et al. The effect of combination treatment with aliskiren and blockers of the renin-angiotensin system on hyperkalaemia and acute kidney injury: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;344:e42

Último modificado: 16 julio, 2017