Clortalidona comparada con hidroclorotiacida en la reducción de episodios cardiovasculares

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Pedro Armario 01/01/2012

Resumen:

La hidroclorotiacida (HCTZ) es ampliamente utilizada para el tratamiento de la hipertensión, y dos encuestas recientes han mostrado que sus prescripciones  superan las de clortalidona (CTDN) en > de 20 veces. Recientemente algunos han expresado su preferencia por la CTDN. No obstante, no existe un ensayo clínico comparando directamente el efecto de ambos fármacos sobre la aparición de episodios cardiovascualres (ECV). Se llevó a cabo una revisión sistemática de los ensayos clínicos con asignación aleatoria en los cuales un brazo estuviese basado en HCTZ o CTDN, seguido de 2 tipos de  metaanálisis, un análisis ajustado por fármaco y uno ajustado por presión arterial sistólica clínica. Se identificaron 9 ensayos clínicos: 3 basados en HCTZ y 6 basados en CTDN. En el análisis ajustado por fármaco (n=50.946) el porcentaje de reducción de insuficiencia cardiaca por CTDN en comparación con HCTZ fue del 23% ( IC 95%, 2-39; p=0,032); y en todos los ECV del 21% ( IC 95%, 12-28; p<0.0001). En el análisis ajustado por presión arterial sistólica clínica (n=78.350), el porcentaje de reducción del riesgo de ECV para la CTDN respecto a la HCTZ fue del 18% (IC 95%, 3-30; p=0,024). Cuando la reducción de la presión arterial sistólica clínica fue idéntica en los dos brazos, el riesgo  de ECV en el brazo de HCTZ fue el 19% más alto que los grupos comparados con tratamiento no diurético ( p=0,021). En comparación con la HCTZ, el número necesario a tratar con CTDN a prevenir 1 ECV en 5 años era de 27. En conclusión, la CTDN es superior a la HCTZ en la prevención de complicaciones cardiovasculares. Esto no puede ser atribuido totalmente al menor efecto de la HCTZ sobre la presión arterial clínica, pero puede ser atribuido a los efectos pleomórficos de los fármacos alternativos o la corta duraciónd e la acción de la HCTZ.

Comentario:

El uso de los diuréticos tiacídicos o similares han sido y son una pieza clave en el tratamiento de la hipertensión arterial(HTA) y en la prevención de sus complicaciones, ya se como fármacos de primera línea , como inicial el JNC en su ya antiguo VII Informe, o como parte del plan terapéutico utilizado, como preconizaba ese mismo informe o las mas recientes Guías de las Sociedades Europeas  de Hipertensión y de Cardiología. Es bien conocido que la monoterapia solo permite el control de la HTA en una bajo porcentaje, por lo que con frecuencia ese precisa ( más del 50-60% de los hipertensos) el uso  de 2 o 3 antihipertensivos para llegar a la meta terapéutica.

Por otra parte no hay que olvidar que el mayor beneficio observado con el tratamiento antihipertensivo deriva de la reducción de la presión arterial, aunque sin duda el amplio arsenal de fármacos de primera linera de que se dispone en la HTA nos permite a los clínicos adaptar el plan terapéutico mas idóneo para cada paciente en concreto, en función de la edad, su comorbilidad y otros factores como su tolerancia o facilitación del cumplimiento.

La clortalidona (CTDN)  que fue utilizada  hace mucos años en el tratamiento inicial de la HTA, a las dosis elevadas de 50-100 mg que se preconizaban hace más de 30 años, fue sustituida progresivamente por la hidroclorotiacida (HCTZ) debido a sus menores efectos metabólicos negativos o a su menor frecuente aparición de hipokaliema. Posteriormente se observó que la utilización de dosis menores comportaba un riesgo claramente menor de alteraciones metabólicas y de hipokaliemia, con una buena eficacia antihipertensiva, tanto con uno como con otro fármaco.  Recientemente , debido a la mayor reducción de la PA observada con la CTD en comparación con la HCT,  ha sido incorporada en el tratamiento de algunos casos de HTA refractaria, en muchos casos asociadas también  a la espironolactona, cuando no existen contraindicaciones de la misma.

En este trabajo se ofrecen los resultados de una revisión sistemática y de dos tipos de metaanálisis, uno ajustado por fármaco y otro ajustado por a reducción de la PA sistólica observada, y la conclusión es que la CTD  produce una mayor reducción de los ECV respecto a la HCT, con una NNT de 27 para prevenir un episodio cardiovascular en 5 años. Otra conclusión es que este efecto preventivo de complicaciones cardiovasculares no era enteramente explicado por la mayor reducción de la PZSA sistólica observado con la CTD respecto a la HCTZ

Como limitaciones se ha de señala que se trata de una análisis retrospectivo de los datos, pero la solidez de los mismos, permite abrir, al menos en Europa hacia una proporción diferente en el uso de HCT y de CTD en el inicio de nuevos tratamientos anithipertensivos, al menos en los pacientes sin problemas metabólicos y con dificultad de control de la HTA. NO hay que olvidar sin  embargo, que el cumplimiento es muy importante en la HTA y que las combinaciones fijas de antihipertensivos, que sin duda mejoran el cumplimiento, el diurético más frecuentemente incluido es la HCT, y que no conviene hacer cambios en hipertensos bien controlados.

Cita original:
Roush GC, Holford TR, Guddatti AK. Chlortalidone compared with hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events. Systematic review and network meta-analyses. Hypertension 2012;59:1110-1117

Último modificado: 16 julio, 2017