Significado de la hipertensión sistólica aislada con presión arterial diastólica baja

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Rafael Marín 01/01/2011

Resumen:

La hipertensión arterial sistólica aislada (HTASA) es el subtipo de hipertensión más frecuente en sujetos > de 50 años. Llega a alcanzar el 80 % en las personas > 70 años.
El objetivo del trabajo fue determinar si la HTASA se asocia con un mayor riesgo CV cuando se acompaña de una PA diastólica baja (< 70 mmHg)
Los datos se obtuvieron del estudio transversal NHANES 1999-2006 que incluyó a 19.808 personas mayores de 18 años. Esta muestra era representativa de un total 199,3 millones de ciudadanos de los EE UU.
Comparan pacientes con HTASA y dos niveles de PA diastólica (PAD):

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  • baja (< 70 mmHg)
  • más alta (≥ 70-89 mmHg)
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    en relación con los siguientes datos: edad, sexo, tipo de tratamiento, factores de riesgo cardiometabólicos y comorbilidad vascular.
    Un 59 % de todos los sujetos hipertensos de USA, no tratados, tenían HTASA con un valor medio de 154/74 mmHg.
    La prevalencia de HTASA con PAD baja era del 30 % entre los no tratados y 35 % entre los que recibían tratamiento por su hipertensión. En estos pacientes la proporción de diabetes, enfermedad coronaria, ictus y enfermedad  renal crónica era casi el doble que entre los que tenían PA más alta (valor de la p entre < 0,05 y < 0,01). Sin embargo, tenían una menor prevalencia de obesidad (p<0,01) y de síndrome metabólico (p< 0,01).
    Los valores de la PA sistólica eran prácticamente idénticos en ambos grupos de PAD indicando una presión de pulso más alta en los que la tenían más baja. Esto fue válido para los dos estadios de HTA: estadio 1, 147,6/60,3 vs 146,9/79,8 mmHg y estadio 2, 174,0/59,6 vs 173,9/79,3 mmHg.
    En el análisis de regresión logística múltiple los factores que permanecían independientemente asociados con la PAD baja, tanto en los tratados como en los no tratados, fueron la edad, el sexo femenino y la presencia de diabetes. No permanecieron asociados la enfermedad CV, ni tipo de tratamiento.
    Hasta un 45 % de personas con HTASA y PAD baja estaban sin tratamiento con fármacos.
    Los autores concluyen que la población con HTASA y PAD < 70 mmHg tiene, en relación con una PAD 70-89 mmHg, edad más avanzada, predominio del sexo femenino, una mayor prevalencia de diabetes y enfermedad CV y que casi la mitad de ellos no reciben tratamiento. Considera que deben intensificarse los esfuerzos para identificar y tratar a estos individuos para disminuir su riesgo CV.

    Comentario:

                Entre los pacientes hipertensos que ya tienen patología CV asociada aproximadamente el 70 % tienen HTASA. El estudio de Framingham ha demostrado que, evolutivamente, los casos con HTASA y PA diastólica baja, tienen un riego CV similar que los HTASA con PA sistólica 20 mmHg más alta, pero niveles de PA diastólica 70-89 mmHg (Franklin et al, Circulation 2009).  Incluso los sujetos con prehipertensión y PA diastólica < 70 mmHg tiene un riesgo similar a los hipertensos estadio 1 con PA diastólica 80-89 mmHg.
    En HTASA la relación inversa entre la cifra de PA diastólica y la morbimortalidad CV ya era un hecho conocido. El valor de este trabajo es que aporta datos sobre el tipo de población con PA diastólica más baja. Pacientes hipertensos con edad > de 70-75 años y cifras de PA diastólica < 70 mmHg son relativamente frecuentes en las consultas. Esta población no está bien definida y existe incertidumbre con la terapéutica  por el temor a reducir en exceso la PAD. Aquí se comprueba que dicho temor es compartido por los médicos en EE UU. Sin embargo esta población tiene una mayor prevalencia de diabetes y un riesgo CV más alto. Curiosamente, tienen una menor proporción de síndrome metabólico y de obesidad.  Una cuestión derivada de esta paradoja es si realmente todos estos sujetos tienen HTA esencial previa. La hipótesis es que podrían ser hipertensos “de novo” con una característica básica, una rigidez arterial intensa derivada de un mayor calcificación de la pared vascular. La HTASA con PAD muy baja podría ser simplemente la consecuencia de esta rigidez arterial y no su causa. En pacientes diabéticos la HTASA aparece hasta 15 años antes que en no diabéticos. En pacientes con enfermedad renal crónica es muy frecuente la calcificación vascular y también la HTASA.  La intensidad de la calcificación de la aorta guarda una excelente correlación con la gravedad de la HTASA y con la dificultad para su control con el tratamiento.
    Realmente sabemos poco de la terapéutica en este subtipo de HTASA porque no hay estudios específicos. Si la PAD baja fuese simplemente un marcador de daño vascular habría que ser muy prudente con el uso de los fármacos antihipertensivos. Toda la polémica sobre la curva en J para la PAS y la PAD se acrecienta aún más en estos pacientes. Sólo un ensayo prospectivo, muy necesario por otra parte, podría resolver estas interrogantes.
    El estudio contiene algunas limitaciones. Como todos los NHANES es un estudio transversal incapaz de ofrecer las evidencias de un estudio longitudinal. Aquí el análisis de regresión múltiple no demuestra una mayor comorbilidad vascular (sí comprobado en el Framingham). Los datos sobre terapéutica y patología CV están recogidos por información de los propios pacientes. Dentro de la población analizada están excluidos los hipertensos con valores normales.
    La HTASA con PAD < 70 mmHg podría representar un tipo de HTA tardío, más frecuente en mujeres, diferente de la HTA esencial, manifestado por una rigidez arterial muy aumentada y asociado con diabetes y  patología CV. Casi la mitad de los pacientes no reciben tratamiento, pero su indicación está llena de dudas.

    Cita original:
    Franklin SS, Chow VH, Mori AD, Wong ND. The significance of low DBP in US with isolated systolic hypertension. J Hypertens 2011; 29: 1101-8

    Último modificado: 16 julio, 2017