Relación entre presión arterial y morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta. La curva en J revisitada.

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Pedro Armario 01/01/2011

Resumen:

Estudios recientes han desafiado la noción respecto a la presión arterial de que cuanto más baja mejor en relación a los episodios vasculares y a la mortalidad, mientras que las guías de práctica clínica recomiendan reducir la PA por debajo de 130/80 mm Hg. Se revaloró esta relación de curva en J entre la presión arterial y los episodios cardiovasculares y la mortalidad total en pacientes con diversas manifestaciones de enfermedad vascular.  Para este propósito, 5.788 pacientes con enfermedad vascular sintomática fueron inlcuidos en el ” Secondary Manifestations of Arterial Disease Study” y fueron seguidos para valorar la incidencia de nuevos episodios vasculares ( infarto de miocardio, ictus, o muerte vascular) y la mortalidad total. Durante una media de 5,0 años  (rango intercuartil: 2,6-8,1 años), 788 pacientes presentaron un nuevo episodio vascular, y 779 murieron. En total, la relación de covarianza ajustada entre la presión arterial basal media, sistólica, diastólica o presión del pulso y  la incidencia de episodios vasculares siguieron un curva en J, con un incremento en la tasa de eventos por encima y por debajo del nadir de presión arterial de 143/82 mm Hg. Una relación similar no lineal se observó para la presión arterial diastólica y la mortalidad total. La elevación de la presión arterial no se asoció con un incremento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con diagnóstico recientes de enfermedad coronaria,  ≥ 65 años, y los que presentaban una presión del pulso ≥ 60 mm Hg. De forma importante, especialmente en estos subgrupos, una presión arterial baja podría ser también un síntoma más que una causa o enfermedad. La presión arterial por debajo y por encima de 143/82 mm Hg es , por tanto, un factor de riesgo independiente de presentar episodios recurrentes en pacientes con enfermedad vascular manifiesta. La incerteza de si esta asociación es causal, proporciona una base sólida para llevar a cabo ensayos clínicos que evalúen el objetivo de presión arterial durante el tratamiento.

Comentario:

Es bien conocido que el riesgo cardiovascular asociado a la elevación de la presión arterial (PA) aumenta de forma continua a partir de valores de 115/75 mm Hg, Es por ello que la PA óptima ha ido definida como inferior a 120/80 mm Hg, Diversas guías nacionales e internacionales han definido como meta terapéutica cifras de PA inferiores a 130/80 mm Hg en pacientes diabéticos o hipertensos con enfermedad vascular establecida. No obstante, la evidencia derivada de los resultados de ensayos clínicos no sustentaba dichas recomendaciones, como así ha sido recogido en una actualización en el año 2009, de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión. Por otra parte, no solo no hay una evidencia clara al respecto, sino que los resultados van en contra, y una excesiva reducción de la PA por debajo de 130/80 mmHg puede producir un incremento del riesgo cardiovascular en sujetos con enfermedad cardiovascular previa, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria.

La existencia de una curva en Jota fue ya descrita en 1988 por Cruickshank en 1988 (BMJ 1988;297:1227-1230), y desde entonces ha ido sufriendo vaivenes a favor y en contra e la misma.  Los resultados este estudio, derivados del seguimiento de 5.788 pacientes con enfermedad vascular sintomática, seguidos durante una media de 5 años, confirman la existencia de dicha relación, y niveles de PA por debajo y por encima de un nadir situado a 143/82 mm Hg se asociaba a un incremento en la recurrencia de episodios cardiovasculares. No se observó relación de la PA sistólica con al mortalidad, pero sí con la PA diastólica. Una reducción excesiva de la PA puede predisponer a una insuficiente perfusión tisular, en presencia de arteriosclerosis, especialmente debido a una reducción de la perfusión coronaria durante la diástole en pacientes con enfermedad coronaria o riesgo de padecer eventos isquémicos.

Como concluyen los propios autores del trabajo, existe una razonable incerteza sobre si esta relación observada es de tipo causal, por lo que solo ensayos clínicos bien diseñados, que evalúen diferentes metas terapéuticas pueden confirmar definitivamente esta asociación, Los resultados hasta ahora publicados, apoyan esta asociación en lo que respecta a la enfermedad coronaria, pero existe más controversia en lo que respecta a la enfermedad renal y cerebrovascular.

Cita original:
Dorresteinjn JAN, Van der Grraf Y, Spiering W, Grobbee DE, Bots ML , Visseren FLJ, on behalf of the Secondary Manifestations of Arterial Disease Study Group. Hypertension 2012 Epub ahead of print.

Último modificado: 16 julio, 2017