Objetivo terapéutico en la presión arterial en sujetos con diabetes tipo 2/Alteración de la glucosa en ayunas

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Pedro Armario 01/01/2011

Resumen:

Fundamento: La mayoría de las guías para el tratamiento de la hipertensión arterial recomiendan una PA como meta terapéutica < 140/90 mm Hg, y una meta  más agresiva PA < 130/80 mm Hg para los pacientes con diabetes mellitus. Sin embargo, en el estudio reciente Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), una PA más baja no mostró un mayor beneficio. Por tanto, la PA óptima en los sujetos con Diabetes mellitus o en aquellos con alteración de la glucemia en ayunas/intolerancia a la glucosa, no está bien definida.
Métodos y resultados: Se realizó una búsqueda en PUBMED, EMBASE y CENTRAL , de los ensayos clínicos con asignación aleatoria, de tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabetes mellitus o alteración de la glucemia en ayunas/intolerancia a la glucosa, desde 1965 hasta Octubre 2010, que incluyeron al menos 100 pacientes y que consiguieron una PA sistólica < 135 en el grupo de tratamiento más intenso y una PA < 140/90 mmHg en el grupo control, con un seguimiento de al menos 1 año, y con evaluación de los eventos macrovasculares y microvasculares. Se identificaron 13 ensayos clínicos con inclusión de 37.736 participantes. El control intensivo de la PA se asoció con una reducción del 10% en la mortalidad total (odds ratio 0,90; IC 95%, 0,83 a 0,98), a una reducción del ictus del 17% y a un incremento de los efectos secundarios importantes del 20%, pero con similares resultados para los otros eventos macrovasculares y microvasculares ( corazón, riñón y retina), en comparación con el grupo control. Los resultados fueron similares en un análisis de sensibilidad usando el modelo bayesiano de efectos aleatorios. El control más intenso de la PA (< 130 mm Hg) se asoció a una mayor reducción del ictus, pero no redujo otros eventos. El análisis de metaregresión mostró una reducción continua para el ictus a una PA < 120 mm Hg. Sin embargo, a niveles < 130 mm Hg, hubo un incremento del 40% en los efectos adversos importantes si ningún beneficio adicional para los otros eventos.
Conclusión: El actual peso de la evidencia sugiere que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2/alteración de la glucosa en ayunas/intolerancia a la glucosa, una meta de PA de 130 a 135 mm Hg es aceptable. No obstante, con un tratamiento más intenso (< 130 mm Hg) se observó una heterogeneidad de afectación de órgano en la que el riesgo de ictus siguió bajando, pero sin beneficio con respecto al riesgo de otras complicaciones macrovasculares y microvasculares (cardiaco, renal y retiniano) , y por el contrario, incrementó el riesgo de efectos secundarios importantes.

Comentario:

La hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) son dos entidades con elevada prevalencia, que con frecuencia coexisten en el mismo paciente, aumento considerablemente el riesgo cardiovascular y la mortalidad total. Datos recientes del estudio de Framingham1 han mostrado que la HTA se asocia a un incremento del 72% en el riesgo de mortalidad total y del 57% del riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes diabéticos. Después de ajustar por la HTA, el riesgo poblacional atribuible a la DM fue del 7% para la mortalidad total y del 9% para los eventos cardiovasculares. Eso quiere decir que una parte muy importante del riesgo puede ser atribuida a la elevación de la presión arterial en estos sujetos.

Basado en los resultados de estudios de observación, que han mostrado que la elevación de la PA por encima de 115/75 mm Hg se asocia de una forma continua a un incremento progresivo del riesgo, y una interpretación no rigurosa de los ensayos clínicos, diversas guías internacionales han recomendado una PA < 130/80 mmHg en los pacientes diabéticos, desde el JNC 2003 hasta las más reciente recomendaciones 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología.  No obstante, una revisión más crítica de los ensayos clínicos, puso de manifiesto que no había evidencia al respecto, pues en la mayoría de ensayos la PA conseguida en el grupo asignado al tratamiento intenso, las cifras finales estaban entre 130-135 mmHg. Por otra parte, los resultados del más reciente estudio ACCORD, en el que los pacientes fueron asignados a una meta terapéutica de PA sistólica < 120 mm Hg y el grupo control a una PA < 140/90 mm Hg , con un seguimiento medio de 4,7 años, han mostrado que los sujetos asignados al grupo de tratamiento intenso no se beneficiaron de una reducción en la tasa de eventos cardiovasculares (objetivo compuesto).

Los resultados de este meta-análisis aquí comentado ratifican las recomendaciones de la más reciente reevaluación de las guías europeas, en un documentado publicado hace 2 años: Se observó que el tratamiento intenso se asoció a una reducción del 10% en la mortalidad total, y a una reducción del 17% en el ictus, pero a costa de un incremento del 20% en  los efectos secundarios importantes. A pesar de que se observó una reducción en el riesgo de ictus hasta una PA < 120 mm Hg, el grupo con niveles de PA < 130 mm Hg presentó un incremento del 40% en los efectos adversos importantes, sin beneficio adicional en otras complicaciones cardiovasculares.

En base a estos resultados, los autores asumen que parece razonable conseguir una PA sistólica entre 130-135 m Hg, y que en sujetos con muy elevado riesgo de ictus, y de forma individualizada se valoren los posibles beneficios de una reducción más intensa de la PA valorando el potencial incremento de los efectos secundarios.

1 Chen G et al. Hypertension 2001;57:891-897

Cita original:
Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/Impaired fasting glucose. Observations from traditional and Bayesian random-effects. Meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123:2799-2810

Último modificado: 16 julio, 2017