Medida de presión arterial en la consulta: mejor con aparatos automáticos y con el paciente solo

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Mariano de la Figuera 01/01/2011

Resumen:

El estudio CAMBO (Conventional versus Automated Measurement of Blood pressure in the Office) tiene como objetivo, entre otros, comparar la calidad y precisión de la medida manual de la presión arterial (PA) en la consulta frente a la medida automatizada realizada con el paciente solo. La prueba de referencia fue la monitorización ambulatoria de la PA durante 24 horas (MAPA).
Para ello se diseñó un ensayo clínico randomizado realizado en 67 consultas de atención primaria, con la participación de 88 médicos, de 5 ciudades del Este de Canadá. Se incluyeron un total de 555 pacientes con hipertensión sistólica aislada, tratados o no, no diabéticos, sin comorbilidades graves y sin experiencia previa con dispositivos de Automedida de PA. La unidad de randomización fueron las propias consultas -no los pacientes- de manera que todos los médicos y profesionales de enfermería de cada centro estaban  asignados al grupo de intervención o al control (“clusters”), con objeto de evitar sesgos de contaminación.
En el grupo de intervención, y tras el consentimiento informado, profesionales de enfermería comprobaron los criterios de inclusión y exclusión. Se realizó una MAPA antes de la visita programada con el médico quien realizaba, además, una medida manual de la PA. En la visita objeto del experimento, se utilizó un dispositivo oscilométrico totalmente automático y validado (BpTRU Medical Devices, Coquitlam, BC, Canada), se verificaba la correcta colocación del manguito y el funcionamiento del mismo mediante una medida previa. A continuación se dejaba solo al paciente en un espacio acondicionado. El dispositivo automático realizaba 5 medidas a intérvalos de 2 minutos que quedaban almacenados en un sistema de memoria.
En las consultas asignadas al grupo control los médicos realizaban medidas de PA manuales, tal como lo venían haciendo hasta el momento del estudio. A los pacientes del grupo control también se les realizó una MAPA previa.
No se observaron diferencias en las características de los pacientes asignados al grupo control o intervención. Las cifras de PA previas a la visita experimental y la media de PA en la fase diurna de la MAPA también fueron similares en ambos grupos.
La variable principal del estudio fue la diferencia entre la PA sistólica ambulatoria diurna y la obtenida por el método manual o por el automático.
La randomización por clusters asignó 31 consultas (252 pacientes) al grupo de medida de PA manual en consulta y 36 (303 pacientes) al grupo de medidad de PA automatizada. La medida de PA más reciente por el método manual de rutina fue de 149,5 (DE 10,8) / 81,4 (8,3) mmHg en comparación con la medida por el método automático en consulta  que fue de 135,6 (17,3) / 77,7 (10,9) mmHg (P <0,001). En el grupo control, la PA antes de la vista experimental fue 149,9 /81,8  y se se redujo a 141,4 / 80,2 (9.5) en dicha visita (P <0,001 / P = 0,01), pero la reducción en el grupo de intervención fue significativamente mayor (p <0,001 / P = 0,02). Además, en el grupo de intervención, la diferencia media entre la PAS y PAD ambulatoria diurna y obtenida en la consulta por el método automático fue -2,3 (IC 95%: -0,31 a -4,3) / -3,3 (-2,7 a -4,4) cifras menores que las obtenidas en el grupo control con la medida manual [(-6.5 (-4.3 a -8.6) / -4.3 (- 2,9 a -5,8)]; (P = 0,006 / P = 0,26). La correlación entre las cifras de PAS y PAD ambulatorias diurnas fue mejor en el grupo de intervención que en el control (r=0,34 / r=0,56) vs  (r=0,10 / r=0,40), con diferencias significativas (P<0,001). La preferencia de dígitos con las lecturas que terminan en cero se redujo sustancialmente en el grupo de medidad de PA automática.

Comentario:

En los últimos años, tal como reflejan las Guías sobre HTA más recientes, se ha promocionado el uso de sistemas que permiten obtener lecturas de PA ambulatorias (AMPA y MAPA) ante la falta de precisión de las lecturas obtenidas en la consulta con los métodos tradicionales, la presencia del efecto de “bata blanca” y la mejor capacidad de prediccción sobre la presencia de lesiones de órganos diana y eventos cardiovasculares con las cifras de PA obtenidas con los citados métodos ambulatorios de medida de PA.
Estudios previos han demostrado que la medida de la PA en consulta con dispositivos oscilométricos, estando el paciente solo, evita algunas de las limitaciones del método manual realizado por el profesional médico, entre ellos el efecto de “bata blanca”.
En este estudio, realizado íntegramente en consultas de atención primaria, el método automático, con el paciente solo en la consulta, redujo significativamente la respuesta de “bata blanca” en comparación con el método manual realizado por el médico. Además, la calidad y precisión del método automático, en relación con la MAPA diurna, también fue significativamente mejor en comparación con la medida manual en consulta. La diferencia neta entre ambos métodos fue de −5.4/−2.1 mm Hg, cifras relevantes desde el punto de vista clínico.
Sin duda el estudio CAMBO tiene sus limitaciones ya que los pacientes tenían una forma de HTA donde existe mayor variabilidad tensional (HTA sistólica), la media de edad era de 65 años, no eran diabéticos ni tenían afectación orgánica, por lo que no es posible generalizar sus resultados a otras poblaciones de hipertensos. Por otra parte, aunque las cifras de PA obtenidas por el método automático y con el paciente solo en la consulta  están más próximas a las de la MAPA diurna, el método aquí testado todavía no dispone de argumentos suficientemente robustos como para sustituir a la medida convencional manual realizada en condiciones óptimas ni, por supuesto, a la AMPA y MAPA que siguen teniendo unas claras indicaciones en práctica clínica.
Otra cuestión es el tipo de esfigmomanómetro que se utiliza en la consulta. En varios países los aparatos de mercurio ya están prohibidos y un reciente informe de la Unión Europea también apunta en esta dirección. La sustitución de los esfigmomanómetros de mercurio por dispositivos automáticos tiene claras ventajas en la consulta diaria del médico de atención primaria, pero tampoco este método está exento de limitaciones, entre ellos, quizás el más importante, el efecto de “bata blanca” inducida por la presencia del profesional sanitario, especialmente del médico. Dejar al paciente solo en una consulta durante unos minutos puede ser una buena solución.

Cita original:
Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Grant FC, et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ 2011;342:d286

Último modificado: 16 julio, 2017