Medida clínica, domiciliaria y ambulatoria y diagnóstico de la HTA

Escrito por| Artículos recientes

Mariano de la Figuera 01/01/2011

Resumen:

El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia diagnóstica de la medida clínica (MC) y domiciliaria (AMPA) de la presión arterial (PA), en comparación con la monitorización ambulatoria (MAPA), en el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) siendo la MAPA el método considerado de referencia.
Se trata de una revisión sistemática y meta-análisis con un resumen jerárquico basado en modelos ROC (Receiver Operating Characteristic). Se consideró de manera especial la calidad y validación de los equipos de medida de PA utilizados en los estudios incluidos. Se incluyeron aquellos estudios que habían analizado el diagnóstico de HTA en población adulta de todas las edades, mediante la medida de PA en la clínica (MC) o en domicilio (AMPA) en comparación con niveles claramente definidos por MAPA.
Las fuentes de datos fueron Medline (desde 1966), Embase (desde 1980), Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE, Medion, ARIF y TRIP hasta mayo del 2010.
Los 20 estudios incluidos habían utilizado diversos umbrales para el diagnóstico de HTA, y en sólo 7 estudios con MC y en 3 con AMPA se hizo una comparación directa con la MAPA.
Al considerar como criterio diagnóstico por MAPA unas cifras de PA > 135/85 mmHg, la MC de PA superior a 140/90 mmHg tenía una sensibilidad media del 74,6% (IC 95%: 60,7-84,8) y una especificidad media también del 74,6% (IC 95%: 47,9-90,4), mientras que las medidas por AMPA, con el mismo criterio que la MAPA (PA >135/85 mmHg), tenían una sensibilidad del 85,7% (78,0-91,0) y una especificidad del 62,4% (48,0-75,0).
Por lo tanto, los autores concluyen que ni la medida en clínica ni domiciliaria
tienen la suficiente sensibilidad o especificidad para ser recomendadas como métodos aislados para el diagnóstico de HTA. Si la MAPA se considera el método de referencia, las decisiones sobre tratamiento basadas en la medida clínica o domiciliaria de la PA pueden dar lugar a un exceso de pacientes diagnosticados erróneamente de HTA y, por lo tanto, tratados innecesariamente. Realizar una MAPA antes de iniciar un posible tratamiento farmacológico de por vida puede identificar con mayor exactitud a los pacientes susceptibles de ser tratados, de manera especial si las cifras de PA en la clínica están muy próximas a las consideradas en el diagnóstico (PA>140/90mmHg).

Comentario:

De acuerdo con las Guías de Práctica Clínica, el diagnóstico de HTA se basa en la detección de unas cifras elevadas de PA en varias visitas sucesivas realizadas en la consulta. Sin embargo, la medida ambulatoria de la PA, especialmente mediante MAPA de 24 horas, se considera una técnica de mayor precisión diagnóstica y con mejor correlación con las complicaciones subclínicas en órganos diana y eventos cardiovasculares que la medida en consulta. La medida de PA basada en la AMPA domiciliaria en varios días también tiene una mejor correlación con la presencia de lesiones sobre órganos diana que la MC, y los datos obtenidos con esta técnica son buenos predictores de complicaciones como el ictus o la mortalidad cardiovascular.  Por todo ello, la medida ambulatoria de PA tiene cada vez una mayor aceptación, si bien algunas de sus principales indicaciones son descartar el “efecto de bata blanca” y analizar una posible resistencia al tratamiento.
En este sentido, los autores del presente estudio se plantearon como objetivo determinar la eficacia diagnóstica de la MC y domiciliaria (AMPA) de la presión arterial (PA), en comparación con la monitorización ambulatoria (MAPA), en el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) siendo la MAPA el método considerado de referencia.
En los comentarios sobre el resumen de resultados hay una afirmación categórica: ni la medida en consulta ni con AMPA tienen la suficiente sensibilidad o especificidad para ser considerados como métodos aislados para el diagnóstico de la HTA. Además, si la prevalencia de HTA en una población sometida a cribado en consulta es del 30%, la probabilidad de que el diagnóstico de HTA por MC sea correcto es del 56%, considerando la MAPA como método de referencia. Por lo tanto, los autores recomiendan un mayor uso de la MAPA para el diagnóstico de la HTA, con objeto de establecer la indicación del tratamiento con una mayor precisión, además de ser una técnica más coste-efectiva que la medida en consulta, tal como han demostrado en una reciente publicación en Lancet basada en un modelo de Markov (Lovibond K et al 2011).
En este sentido, las recientes Guías 2011 del NICE (National Institute for Clinical Excelente) establecen esta misma recomendación. 
Con todo ello, el estudio tiene sus limitaciones, quizás la más importante es que sólo un estudio comparó los 3 métodos de medida de PA. Además, hubo cierta heterogeneidad en los criterios diagnósticos de HTA por medida ambulatoria y algunos de los análisis sobre sensibilidad no pudieron realizarse. Sorprende que la especificidad de la AMPA fuese del 62% lo cual supone un número considerable de falsos positivos, incluso con esta técnica. En algunos estudios no se especificaba si los monitores utilizados estaban validados.{a name=”_GoBack” id=”_GoBack”> Por otra parte, a pesar de una mayor precisión diagnóstica de la MAPA, el registro mediante este método representa un solo día en la vida de una persona hipertensa y existe pocos datos sobre la reproducibilidad a largo plazo de esta técnica. Finalmente, de los datos del presente estudio sólo pueden extraerse conclusiones en relación con el diagnóstico de la HTA, no con la monitorización del tratamiento.
Por lo tanto, ¿qué debemos hacer?. En mi opinión, el diagnóstico de HTA en la Atención Primaria sigue siendo clínico; pero también debe centrarse en la detección minuciosa de lesiones subclínicas sobre órganos diana como la micralbuminuria y la hipertrofia ventricular izquierda. En su ausencia, y cuando las cifras de PA en consulta sean próximas al umbral de diagnóstico (140/90 mmHg) estará indicada la realización de una MAPA (o AMPA si esta técnica no esté al alcance del médico).    

Cita original:
Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FD, Deeks JJ, et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ 2011;342:d3621
Cita adicional:

Lovibond K, Jowett S, Barton P, Caulfield M, Heneghan C, Hobbs FR, et al.
Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study. Lancet 2011 Aug

Último modificado: 16 julio, 2017