La presión arterial nocturna como objetivo terapéutico

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Rafael Marín 01/01/2011

Resumen:

          En las últimas semanas se han publicado dos estudios prospectivos del grupo de Hermida et al que tuvieron como objetivo analizar si la reducción del riesgo CV tiene una mayor relación con el descenso de la PA nocturna o con la disminución de la PA diurna.
El trabajo más importante (JACC 2011) incluye a 3.344 sujetos con una edad media de 52 años, varones 51 %. Tras un MAPA basal de 48 horas se comprobó que 2.610 eran hipertensos (776 con HTA resistente)  y 734 normotensos. Los hipertensos fueron randomizados a recibir todos los fármacos antihipertensivos por la mañana o bien a recibir uno o más por la noche.
Durante un tiempo de seguimiento de 5,6 años se realizó, anualmente, un MAPA de 48 h y se analizó evolutivamente la relación entre los patrones del ritmo circadiano de la PA y la frecuencia de eventos CV (n= 331). Entre los sujetos con y sin eventos CV las diferencias más importantes se observaron con los valores de la PA sistólica nocturnas (135 vs 117 mmHg respectivamente). El descenso de la PA durante el sueño era significativamente (p<0,001) más bajo y la prevalencia de no-dipper más alta  (73 % vs 46 %) entre los individuos con eventos (p<0,001). Cuando la PA nocturna y la diurna fueron incluidas conjuntamente en un modelo de regresión de Cox (ajustado por edad, sexo y diabetes) sólo la PA nocturna fue un marcador de morbimortalidad.
Evolutivamente, se comprobó que por cada 5 mmHg de reducción en la media de la PA sistólica nocturna se conseguía una disminución de un 17 % en la presencia de patología CV y esto era independiente de los cambos en cualquier otro parámetro de la PA medida por MAPA. Los autores concluyen, que el valor medio de la PA nocturna es el mejor marcador pronóstico de la morbimortalidad CV. También, que la reducción de dicha PA podria constituir un nuevo objetivo terapéutico.
El segundo trabajo (Diabetes Care 2011) tiene un diseño en todo similar al anterior. Aquí, se incluyeron 448 pacientes hipertensos con diabetes tipo 2, edad media 62 años, 57 % varones y tiempo de seguimiento 5,4 años. Los pacientes adscritos a tomar al menos un fármaco por la noche tuvieron un riesgo de morbimortalidad CV más bajo que los que tomaron todos los fármacos por la mañana (HR 0,33, IC 95 % 0,21-0,54. P < 0,001). Estos últimos, tuvieron asimismo una media de PA nocturna más alta y una mayor prevalencia de HTA (62,5 vs 50,9 %; p=0,01). Durante el seguimiento por cada 5 mmHg de descenso en la PA nocturna se redujo un 12 % el riesgo CV. Los autores concluyen que en los hipertensos diabéticos la administración de al menos un agente antihipertensivo por la noche mejora el control de la HTA medida por MAPA y disminuye el riesgo de enfermedad CV.

Comentario:

Desde que hace 25 años se dispone de dispositivos para medir la PA durante las 24 horas del día, un creciente número de trabajos han demostrado que el control de la PA con esta técnica tiene una excelente correlación con la disminución de los eventos CV. LA Guía británica NICE sobre HTA, ha establecido en su más reciente actualización que la MAPA es el método más seguro y coste-efectivo para confirmar el diagnóstico de HTA (Krause et al. BMJ 2011; 343: d4891).
En la última década se ha comprobado, además, una asociación independiente entre el descenso de la PA nocturna y la disminución en la incidencia de eventos CV mortales y no mortales. Y que esta asociación es más intensa con la PA nocturna que con la PA diurna. En los dos trabajos aquí comentados se demuestra que este hecho se mantiene tras un seguimiento longitudinal de más de 5 años de duración. Quizá esta sea la aportación más original y valiosa de los autores. Y plantea, la opción de considerar la PA nocturna como un objetivo terapéutico añadido.
Apenas existen datos en la literatura sobre este esquema terapéutico. En el estudio HOPE el fármaco ramipril se administró por la noche y en un pequeño subestudio del mismo con MAPA se comprobó una intenso descenso de la PA nocturna.
Los autores han investigado en años recientes esta estrategia terapéutica con diversos IECA y ARA II y han verificado que la administración nocturna, versus la matutina, es más efectiva para reducir la PA durante el sueño y con esto la proporción de pacientes no dipper.
Algunas limitaciones e interrogantes para el futuro. El número de casos incluidos es relativamente pequeño y la población ciertamente heterogénea con inclusión de sujetos que no eran hipertensos. No se mencionan claramente los objetivos terapéuticos en relación con los valores de la PA. Parece que los esquemas de tratamiento fueron muy variados en cuanto al tipo de agentes utilizado y no se cita si hubo alguna diferencia asociada. Tampoco se citan los escalones terapéuticos, ni el número de fármacos por paciente. En cualquier caso el beneficio de la reducción de la PA nocturna fue evidente.
La cuestión es si en el futuro será necesario, realizar MAPAS de 24-48 h evolutivos a todos los hipertensos. Quizá esta actitud no sea coste-efectiva aunque su periodicidad sea anual. También queda por establecer la seguridad de la administración nocturna en todos los casos. En pacientes con ortostatismo pronunciado (sobre todo en ancianos diabéticos) podria provocar hipotensión nocturna coincidiendo con su habitual nicturia.
En el futuro, los ensayos de intervención terapéutica podrían incluir en su estrategia la administración de fármacos por la noche versus por la mañana. Si se confirman los hallazgos de este trabajo podría aceptarse la toma nocturna preferente. Quizá, no fuese necesario repetir la MAPA en todos los casos.

Cita original:
Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Decreasing sleep-time blood pressure determined by ambulatory monitoring reduces cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1165-73.
Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR. Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34:1270-6

Último modificado: 16 julio, 2017