Eficacia y coste-efectividad de las estatinas en pacientes con riesgo cardiovascular bajo

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Mariano de la Figuera 01/01/2011

Resumen:

Se trata de dos estudios realizados por el mismo grupo de investigadores canadienses e inter-relacionados entre sí. El primer trabajo tiene como objetivo establecer los beneficios (eficacia) y los riesgos de las estatinas en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) bajo. Para ello, los autores realizaron una revisión sistemática, a través de las bases de datos de MEDLINE y EMBASE, de los ensayos clínicos, revisiones relevantes y registros sobre evaluación de tecnologías sanitarias publicados hasta enero del 2011. Se incluyeron los ensayos clínicos randomizados (estatina vs placebo o no estatina) realizados en pacientes con RCV bajo, definido éste por un riesgo a 10 años de mortalidad CV o infarto de miocardio no fatal menor del 20%. Se identificaron un total de 29 ensayos que incluyeron 80.711 individuos. La mortalidad total fue significativamente más baja en los pacientes que recibieron estatinas en comparación con los controles. El Riesgo Relativo/RR fue de 0,90 (IC 95% 0,84–0,97) en los ensayos con un RCV a 10 años menor del 20% (análisis primario) y  0,83 (0,73–0,94) en los ensayos con un RCV menor del 10% (análisis de sensibilidad). Así mismo, los pacientes asignados a recibir estatinas tuvieron un riesgo menor de infarto de miocardio no fatal (RR 0,64; 0,49–0,84) y de ictus no fatal (RR 0,81;  0,68–0,96). Estas reducciones del riesgo relativo son similares a las obtenidas en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, no así las reducciones absolutas del riesgo que son menores en pacientes con RCV bajo. Ni la meta-regresión ni los análisis estratificados mostraron diferencias estadísticamente significativas entre estatinas de baja o elevada potencia hipolipemiante. En relación con el riesgo de efectos adversos, el meta-análisis no demostró un aumento del riesgo de rabdomiólisis, cáncer ni nuevos casos de diabetes en los grupos de pacientes asignados al uso de estatinas. 
El segundo trabajo parte de la siguiente hipótesis: aunque las estatinas reducen el riesgo CV en pacientes con un RCV bajo, los beneficios absolutos a corto plazo son pequeños, lo que puede afectar negativamente la relación entre el coste y la efectividad del uso de estos fármacos. Por lo tanto, el objetivo fundamental de esta parte del estudio fue determinar el coste-efectividad de las estatinas a largo plazo –es decir, más allá de la duración de los ensayos clínicos- en pacientes con un RCV bajo. La metodología utilizada se basó en los modelos de simulación prospectiva de Markov que permiten realizar un análisis de coste-utilidad, en este caso comparando las estatinas de baja potencia (fluvastatina, lovastatina, pravastatina y simvastatina) y las de alta potencia (atorvastatina y rosuvastatina) con placebo o no estatinas, en una cohorte simulada de pacientes de bajo RCV en un horizonte temporal a largo plazo. El modelo consideró los costes en dólares canadienses del año 2010 (al cambio actual 1€=1,3517 dólares canadienses), años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC, QALYS en inglés) y costes por AVAC.  Los resultados fueron los siguientes: en un escenario temporal a largo plazo (lifetime) el coste en pacientes con RCV bajo se estimó en unos 10.100 dólares en sujetos sin estatinas, 15.200 dólares con estatinas de baja potencia y 16.400 dóleres con estatinas de alta potencia. El coste por AVAC ganado con estatinas de alta potencia (vs no estatinas) fue de 21.300 dólares. En los análisis de sensibilidad, los resultados fueron robustos y económicamente atractivos siempre que los beneficios de las estatinas se mantuvieran durante más de 10 años.

Comentario:

Los beneficios de las estatinas en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o ictus aterotrombótico (“prevención secundaria”) son incuestionables. Esto se refleja en un número necesario de pacientes a tratar (NNT) bajo. Sin embargo, las evidencias en pacientes de RCV bajo son menos consistentes, lo que puede plantear dudas tanto desde el punto vista clínico como de política sanitaria. En este sentido, los autores de estos 2 trabajos se plantearon dos objetivos fundamentales: en primer lugar establecer la eficacia de las estatinas en pacientes de bajo RCV -en términos de reducción del riesgo CV- y, en segundo lugar, analizar el coste efectividad de dicha terapia. El primero de dichos objetivos es importante, no sólo desde el punto vista científico, sino también en la toma de decisiones en la consulta. Los análisis de coste efectividad pueden orientar mejor las políticas de gestión de los recursos sanitarios.
El meta-análisis demuestra que las estatinas reducen la mortalidad total un 10% cuando se emplean en pacientes de RCV bajo. Además, los beneficios se extienden a otras variables como el infarto de miocardio y el ictus.  En términos relativos, los beneficios son similares a los observados en pacientes de alto riesgo, como los que han sufrido un primer episodio coronario. En este grupo de pacientes, estudios previos han estimado en 86 el número de pacientes que hay que tratar (NNT) para prevenir una muerte y en 62 para prevenir un infarto de miocardio no fatal. En el presente estudio, los NNT correspondientes en sujetos de bajo RCV son de 239 and 153, respectivamente, lo que refleja la menor incidencia de eventos CV en este tipo de pacientes y una reducción absoluta del riesgo en torno al 0,45%. Sin embargo, como el uso de estatinas es indefinido en el tiempo, el beneficio absoluto puede incrementarse a largo plazo. Un aspecto importante del estudio es la no diferencia de resultados en función de la potencia de las estatinas, considerando, además, el mayor precio de las de mayor potencia, si bien en España, la comercialización de genéricos (incluida la atorvastatina) hace que dicho tema tenga un menor impacto. A pesar de ciertas limitaciones propias de este tipo de estudios (sesgos de publicación, poder estadístico de la meta-regresión) sus resultados resultan clarificadores para iniciar y mantener, a largo plazo, el uso de estatinas en sujetos de bajo RCV.
El segundo trabajo es un estudio farmacoeconómico sobre el uso de estatinas en sujetos de bajo RCV, lo cual es pertinente debido a la alta prevalencia de esta situación y a la elevada prescripción de este tipo de fármacos. Estos estudios se denominan de coste-utilidad y se basan, para el análisis primario, en los denominados modelos de Markov en los que una cohorte de pacientes de bajo RCV va experimentando los estados clínicos y eventos reflejados en los ensayos clínicos incluidos en el análisis de la eficacia, como la muerte por cualquier causa, el infarto de miocardio e ictus no fatales, la angina inestable, etc. También se consideran aquellas situaciones en las que los pacientes interrumpen el tratamiento con estatinas. El coste por AVAC ganado con estatinas de alta potencia (vs no estatinas) fue de 21.300 dólares (15.757€ al cambio actual) cifra que está lejos de los 30.000€ para considerar que una intervención deja de ser coste-efectiva en los modelos farmacoeconómicos que se aplican en España. Es curioso, e interesante a la vez, que el estudio no consideró el uso de estatinas de baja potencia (con mayor presencia de genéricos de menor coste) como una estrategia coste-efectiva atractiva, ya que un AVAC puede conseguirse, con un coste directo menor, con una estatina de alta potencia a dosis bajas. 
El paradigma de tratar la hipercolesterolemia debe variar hacia la reducción del riesgo CV global con un coste razonable. Estos dos estudios, complementarios entre sí, apuntan hacia esa dirección. 

Cita original:
Tonelli M, Lloyd A, Clement F, Conly J, Husereau D, Hemmelgarn B, et al; for the Alberta Kidney Disease Network. Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ 2011; 183: 1189-1202
Conly J, Clement F, Tonelli M, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Lloyd A, et al; for the Alberta Kidney Disease Network. Cost-effectiveness of the use of low- and high-potency statins in people at low cardiovascular risk. CMAJ 2011; 183: 1180-1188

Último modificado: 16 julio, 2017