¿Debe reducirse la PA sistólica a valores < 140 mmHg en todos los pacientes hipertensos? Análisis por subgrupos del estudio FEVER

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Rafael Marín 01/01/2011

Resumen:

          La recomendación global de que en todos los pacientes hipertensos debe disminuirse la PA sistólica (PAS) a valores  inferiores a 140 mmHg no siempre está basada en evidencias. En HTA gado 1 (PAS 140-159 mmHg) y en ancianos apenas existes estudios.
          El Felodipine Event Reduction (FEVER) es un estudio doble ciego, randomizado y prospectivo efectuado en 9.711 pacientes hipertensos de China. Tuvo un seguimiento de 3,3 años. El objetivo principal fue la prevención del ictus mortal y no mortal. Los objetivos secundarios la prevención de eventos cardiacos y de la mortalidad CV y total. Demostró que un descenso de la PA sistólica hasta 138 mmHg con dosis bajas de hidroclorotiazida y felodipino producía un mejor control de eventos CV que un descenso hasta 142 mmHg conseguido con hidroclorotiazida más placebo. La población estudiada incluyó pacientes con riesgo elevado: un 42 % con patología CV previa y un 13 % diabéticos (Liu et al. J Hypertens 2005; 23: 2157-72). El elevado número de pacientes incluidos y las importantes diferencias obtenidas (28 % reducción media de eventos) permitía realizar análisis de subgrupos para verificar si dichos resultados eran reproducibles en casos con menor riesgo.
          El presente trabajo analiza los mismos objetivos en tres tipos de poblaciones hasta ahora muy poco estudiadas: a) los hipertensos no complicados; b) los casos con HTA grado 1; c) los pacientes hipertensos ancianos (≥ 65 años). Compara los resultados obtenidos con el control intensivo (PA sistólica < 140 mmHg) versus el estándar.
          La reducción del ictus en hipertensos no complicados fue del 39 % (p=0,002). En hipertensos randomizados para una PA sistólica < 153 mmHg fue del 29 % (p = 0,03) y en hipertensos ancianos del 44 % (p < 0,001). En términos absolutos la reducción de la PA sistólica en 4 mmHg permitió una prevención de 1,6, 1,1 y 3,8 ictus, respectivamente, por cada 100 pacientes tratados.
          Entre los objetivos secundarios se obtuvieron descensos significativos (entre el 29 y el 47 %; p entre 0,02 y < 0,001) en los eventos cardiacos y la mortalidad total. En concreto, alcanzar valores de PA sistólica 65 años a lo largo de los 3,3 años de seguimiento.
          Los autores concluyen que sus resultados aportan evidencias a la recomendación de disminuir la PA sistólica a niveles < 140 mmHg en los pacientes hipertensos no complicados, hipertensos  grado 1 y viejos.

Comentario:

          La actualización del año 2009 de la última Guía Europea de Hipertensión (Mancia et al, J Hypertens 2009; 27: 2121-58) terminaba su exposición alertando sobre algunas cuestiones que requerían un estudio urgente mediante ensayos de diseño específico. La primera era que si es necesario prescribir fármacos antihipertensivos a todos los individuos con HTA grado 1 a pesar de que su riesgo CV total sea bajo. La segunda, que si debían prescribirse antihipertensivos a los ancianos con HTA grado 1 y si el objetivo de control debe ser en una PA 140 mmHg.
          Los temas aquí planteados habían sido abordados sólo en unos pocos estudios y en general de forma imprecisa (HOT, Cardio-Sis). Sólo el MRC (Br Med J 1985) demostró en hipertensos ligeros que con valores medios de PA de 138/86 mmHg versus 149/91 mmHg se conseguía una reducción significativa de ictus, pero no de la cardiopatía isquémica ni de la mortalidad.
          Este subestudio del FEVER demostró en población de bajo riesgo (4.850 hipertensos sin enfermedad CV, ni diabetes) una disminución de eventos CV incidentes de 16,8 % vs 10,7 % con placebo. El descenso de la PA a 138,1/82,8 mmHg versus 141,9/85,1 mmHg fue acompañado por una significativa reducción del 40 % en ictus, eventos CV, eventos cardiacos y mortalidad global. El beneficio absoluto no fue muy importante porque el número de eventos fue pequeño al tratarse de una población de bajo riesgo.
          Otros resultados merecen destacarse por ser inesperados. En los casos con edad < 65 años y PAS final < de 140 mmHg no se produjeron descensos en ningún tipo de evento CV. Tampoco se obtuvieron reducciones significativas en los pacientes con enfermedad CV previa.
Los datos descritos deben ser aceptados con cautela porque las limitaciones del estudio son importantes. La mayor, que se trata de un estudio post hoc sobre subgrupos de población y que los resultados no formaban parte de los objetivos iniciales. No todos los pacientes adscritos a felodipino alcanzaron PAS de  140 mmHg. Los pacientes etiquetados como grado l, lo fueron tras haber recibido previamente hidroclorotiazida. No se informa del valor de la PA basal. El grupo de ancianos no fue analizado según las más recientes consideraciones de tres grupos con posibles diferencias clínica y fisiológicamente relevantes: 65-74 años, 75-84 años y ≥ 85 años. La población incluida es exclusivamente de China (una población con alta prevalencia de ictus) y sus resultados sólo pueden ser extrapolados con reservas a la raza caucásica. No se puede excluir que algunos de los beneficios en la reducción del ictus se relacionen específicamente con el felodipino pues los antagonistas del calcio pueden ser más efectivos que otros agentes en su prevención.
En resumen, este estudio demuestra el beneficio de añadir una dosis pequeña de un antagonista del calcio a una dosis pequeña de hidroclorotiazida. Este modo tan sencillo y barato redujo la PAS por debajo de 140 mmHg y disminuyó el ictus y otros eventos CV en ancianos y en población de bajo riesgo CV. Queda por confirmar dicho beneficio en estudios de diseño prospectivo y específico.

Cita original:
Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A; FEVER Study Group. Is a systolic blood pressure target <140 mmHg indicated in all hypertensives? Subgroup analyses of findings from the randomized FEVER trial. Eur Heart J 2011; 32:1500-8.

Último modificado: 16 julio, 2017