Vitamina D. Posible efecto preventivo sobre la hipertensión arterial, la enfermedad CV y la enfermedad renal

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Rafael Marín 01/01/2010

Resumen:

La vitamina D tiene un papel esencial en la mineralización ósea y en la homeostasis del calcio. Además, se estima que una ingesta adecuada de dicha vitamina, junto a la exposición a la luz solar, pueden mejorar la salud cardiovascular. La prevalencia de insuficiencia de vitamina D, definida por un valor de 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) < 30 ng/ml puede alcanzar hasta el 70 % de la población. Por esta razón en los últimos años se ha incrementado la prescripción de suplementos de la misma
Varios artículos muy recientes han analizado su posible papel preventivo en la aparición de la hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular. También, acerca de su beneficio sobre la progresión de la enfermedad renal por su acción antiproteinúrica.
El estudio VITAL es un ensayo doble ciego, controlado con placebo que incluyó a 281 pacientes con nefropatía diabética establecida. Edad media 64 años, varones 65 %, hipertensos 100% (media de PA 142/73 mmHg), coronariopatía 30 %, arteriopatía periférica 20 %. Valores medios: creatinina 2,0 mg/dl, FGe 40 ml/min/1,73 m2, microalbuminuria (MAU) de 24 h 1.100 mg. Cociente MAU/creatinina 95 mg/mmol. Todos ellos recibían un IECA o un ARA II y un 15-20 % una combinación de ambos.
Fueron randomizados a recibir durante 24 semanas en un diseño 1:1:1, placebo, 1 µg/día ó 2 µg/día de paricalcitol. El objetivo primario fue determinar el porcentaje del descenso del cociente MAU/creatinina en los grupos con paricalcitol versus placebo. En los casos adscritos a 2 µg/día de paricalcitol el cociente MAU/creatinina disminuyó un 18 % (p=0,05) y la microalbuminuria en 24 h un 28 % (p=0,009). Con la dosis de 1 µg/día  no hubo diferencias respecto al placebo. El FGe se redujo entre 3-5 ml/min/1,73 m2 con la dosis alta de paricalcitol y también se verificó una ligera y variable reducción (-3 a -9 mmHg) en la cifra de PA sistólica (p=0,03). La incidencia de hipercalcemia (1 % con 2 µg/día) o de otros efectos adversos fue similar en los tres grupos.
Los autores concluyen que en pacientes con nefropatía diabética establecida la adición de 2 µg/día de paricalcitol al bloqueo del SRA, puede suponer un beneficio añadido en la reducción del riesgo renal.
En un artículo de puesta al día Vaidlla & Forman revisan la literatura relacionada con la vitamina D, la HTA y el riesgo vascular. Varios estudios observacionales sugieren que los niveles bajos de 25(OH)D se asocian con cifras más altas de PA  y con una mayor prevalencia de HTA. Sin embargo, diversos ensayos randomizados utilizando suplementos de vitamina D han mostrado resultados dispares e inconsistentes en su relación con la PA. Como ejemplo, en el estudio poblacional de Jorde et al (Hypertension 2010) se comprobó que basalmente la PA sistólica era 3.6 mmHg más alta entre los individuos con niveles de 25(OH)D más bajos ( 25,0 ng/ml). Pero tras un seguimiento de 14 años, considerando sólo los sujetos que no habían tomado medicación antihipertensiva, la prevalencia de HTA era similar en ambos grupos.
En el Women’s Health Initiative tras 7 años de seguimiento no se observaron cambios en la PA entre las mujeres que recibieron colecalciferol o placebo (Margolis et al, Hypertension 2008). El metaanálisis de Witham et al (J Hypertens 2009) que incluyó 9 estudios tampoco mostró efectos claramente favorables con los suplementos de la vitamina D.
Los autores concluyen que los estudios randomizados no han mostrado que los suplementos de vitamina D  disminuyan la PA y que la relación  a nivel poblacional entre niveles de 25(OH)D e HTA es todavía controvertida.
 Varios estudios observacionales han demostrado una significativa asociación entre niveles bajos de 25(OH)D y un riesgo incrementado de eventos CV mortales y no mortales. Sin embargo, estudios como el de Triveldi et al (BMJ 2003) sobre prevención de fracturas óseas con dosis altas de vitamina D (2686 pacientes entre 65-85 años), no verificó tras 5 años de seguimiento diferencias versus placebo sobre la morbimortalidad CV. Hoy en día, no existen estudios randomizados y de diseño específico que hayan demostrado el beneficio de los suplementos de vitamina D en la prevención de la enfermedad CV (Wang et al. Ann Intern Med 2010. Geleijnse JM. Am J Hypertens 2010).

Comentario:

En los últimos años diversos trabajos experimentales han avalado los efectos renoprotectores del tratamiento con  la vitamina D y con los agentes agonistas que activan selectivamente a su receptor (VDR) como es el caso del paricalcitol. Se ha demostrado que el paricalcitol reduce la expresión renal de la renina, del receptor de la prorenina,  del receptor AT1 y también que modula los efectos de la ECA-2. Previamente ya se había demostrado en trabajos con escaso número de pacientes que el paricalcitol reducía la concentración de la proteína C reactiva y la excreción urinaria de albúmina. Este efecto negativo sobre la regulación del SRA puede explicar su acción antiproteinúrica, sobre todo en pacientes con diabetes que habitualmente tienen insuficientes niveles de vitamina D. El trabajo aquí comentado contiene no obstante limitaciones ligadas al escaso número de pacientes, tiempo breve de seguimiento y también a que la albuminuria es sólo una variable secundaria en los estudios sobre progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). Además, no se puede descartar que el efecto reductor de la albuminuria pudiera explicarse en parte por el mayor descenso de la PA.  El posible efecto renoprotector del paricalcitol, adicional al bloqueo tradicional del SRA, debe ser confirmado con nuevos y más prolongados estudios que analicen la progresión de la ERC midiendo los valores de la creatinina y del filtrado glomerular. 
La vitamina D tiene varios efectos antiinflamatorios que incluyen el aumento en la síntesis de prostaglandinas. Además previenen la aparición de calcificaciones vasculares que favorecen la aterosclerosis. Los nuevos análogos del VDR inhiben los activadores de la mineralización vascular y tienen efectos antiproliferativos y antifibrogénicos. Por su efecto inhibidor de la expresión de la renina puede revertir la hipertrofia miocárdica. Estas favorables acciones han promovido numerosos estudios clínicos sobre su posible papel cardioprotector. Los resultados de los ensayos randomizados han sido negativos, por lo que en el momento actual  es prematuro recomendar suplementos de vitamina D para prevenir la enfermedad CV o la hipertensión arterial.

Cita original:
de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, Audhya P, Coyne D, Garimella T, et al. Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with type 2 diabetes (VITAL study): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1543-51

Vahadilla A, Forman JP. Vitamin D and hypertension. Current evidence and future directions. Hypertension 2010; 56:774-9

Último modificado: 16 julio, 2017