Significado pronóstico de la variabilidad visita a visita, presión arterial sistólica máxima, e hipertensión episódica.

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Pedro Armario 01/01/2010

Resumen:

Antecedentes: El mecanismo por le cual la hipertensión causa eventos cardiovasculares no está claro. Las guías para el diagnóstico y tratamiento se centran solo en la presión arterial media. El objetivo fue establecer el significado pronóstico de la variabilidad de la presión arterial visita a visita, de la presión arterial máxima alcanzada, de la hipertensión episódica no tratada, y de la variabilidad residual en hipertensos tratados,

Métodos: Se determinó el riesgo de ictus en relación a la variabilidad de la presión arterial visita a visita (expresada como desviación estándar: DE, y parámetros independientes de la presión arterial media) y presión arterial máxima en pacientes con previo accidente isquémico transitorio (AIT; ensayo UK-TIA y tres cohortes validadas) y en pacientes con hipertensión tradada (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BLPA). En el ASCOT-BLPA, también se estudió la monitorización de la presión arterial durante 24 horas (MAPA).

Hallazgos: En cada cohorte de TIA, la variabilidad de la presión arterial sistólica (PAS) visita a visita fue un potente predictor de aparición de ictus ( ej Hazard ratio (HR) del decil superior para la DE de la PAS a lo largo de 7 visitas en el ensayo UK-TIA: 6,22, IC 95% 4,16-9,29, <0,0001), de forma independiente de la PAS media , pero dependiente de la precisión de la medida (HR para el decil superior a lo largo de diez visitas: 12,08, 7,40-19,72, p<0,0001). La PAS máxima alcanzada fue también un fuerte predictor de ictus ( HR para el decil superior  a lo largo de siete visitas: 15,01, 6,56-34,38, p<0,0001, después de ajustar por la PAS media). En el ASCOT-BLPA, la variabilidad residual visita a visita en la PAS en sujetos tratados, fue también un fuerte predictor de ictus y de eventos coronarios (ej HR de ictus para el decil superior: 3,25, 2,32-4,54, p<0,0001), de forma independiente de la PAS media clínica o durante la MAPA. La variabilidad durante la MAPA fue un débil  predictor, pero todas las medidas de variabilidad fueron mejores predoctores en los pacientes más jóvenes y con valores inferiores (< mediana) de PAS media en cada cohorte.

Interpretación: La variabilidad de la PAS y la PAS máxima alcanzada fueron potentes predictores de ictus, independientemente de la PAS media. El incremento en la variabilidad residual de la PAS en los pacientes con hipertensión arterial tratada se asoció con un elevado riesgo de eventos vasculares,

Comentario:

La relación entre variabilidad de la presión arterial (PA) y la afectación de órganos diana o el incremento del riesgo de eventos cardiovasculares ha sido un tema estudiado en la literatura médica desde hace años. La mayoría de estudios se han centrado en la variabilidad a corto plazo, basándose básicamente en al evaluación de la variabilidad de la PA durante la monitorización  de la PA durante la MAPA, y en menor  mediante el uso del registro continuo latido a latido de la PA, bien mediante el registro intraarterial de la PA  o bien de forma no cruenta (ej Finapress). Los resultados de la literatura son discordantes, dado las frecuentes dificultades metodológicas.

La idea de que la variabilidad de la PA añade importante información al riesgo de ictus no es nueva. En 1991, los investigadores del estudio STOP, observaron que el tratamiento antihipertensivo disminuyó el riesgo de ictus más de lo que podría esperarse de la reducción de la PA conseguida, y ellos sugirieron que podría ser debido a la reducción en la variabilidad de la PA. Estudios posteriores han observado una asociación entre variabilidad de la PA y riesgo vascular, pero como se ha mencionado anteriormente, se basan fundamentalmente en las variaciones de la PA a corto plazo, durante la monitorización de la PA durante la MAPA o mediante la automedida de la PA en domicilio (AMPA).

Los principales e interesantes resultados de este estudio, basados en la variabilidad de la PA a largo plazo, en amplias cohortes, fueron los siguientes: La variabilidad de la PA visita a visita y la PAS máxima alcanzada fueron fuertes predictores de la aparición de ictus, y que la variabilidad residual de la PAS se asoció a un incremento del riesgo. Estos hallazgos apoyarían la hipótesis de que la variabilidad residual de la PAS comporta un mayor  riesgo vascular y  de que la HTA estable tiene un mejor pronóstico que la HTA episódica. Si bien existen algunos datos que apoyan el valor pronóstico de la variabilidad de la PA visita a visita, no existen datos previos sobre el valor de la PAS máxima.

 Si estos resultados se confirman en otros estudios, quizás los pacientes con HTA episódica no deban ser excluidos en el futuro en los ensayos clínicos. Por otra parte podría ser una importante meta conseguir fármacos que logren una PA más estable durante el tratamiento, con la finalidad de mejorar el pronóstico de los hipertensos tratados. Los resultados de otros tres artículos publicados sobre este tema, dos de ellos en Lancet (metanálisis1 y revisión2 ) y uno de ellos en Lancet Neurology3 apuntan que una mayor reducción de la variabilidad de la PA visita a visita observada con algunos antihipertensivos ( cacioantagonistas y diuréticos) se asociarían a una mayor prevención del ictus, independientemente de la PA sistólica media.  Se abre sin duda una interesante hipótesis de interés clínico.

1 Webb AJS et al. Lancet 2010;375 :906-15
2 Rothwell PM. Lancet 2010 ; 375 : 938-48
3 Rothwell PM et al. Lancet Neurology, epub ahead of print, March 12 2010

Cita original:
RothwellPM, Howard SC, Dolan E, Dobson JE, Dahlöf JE , Sever PSet al. Prognostic factor significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010;375:895-905

Último modificado: 16 julio, 2017