Presión positiva continúa en la vía aérea en el tratamiento de la apnea del sueño en pacientes con hipertensión arterial resistente: un ensayo controlado y aleatorizado.

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Pedro Armario 01/01/2010

Resumen:

Objetivos: Este ensayo controlado valoró el efecto de la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) sobre la presión arterial en pacientes con apnea obstructiva del sueño  (SAO) e hipertensión arterial resistente (HR).
Métodos: Se evaluaron 96 pacientes con hipertensión arterial resistente, definida como una PA clínica de al menos 140/90 mmHg a pesar de un tratamiento con al menos tres fármacos, a dosis adecuada, incluyendo un diurético. A los pacientes se les realizó una polisomnografía y una monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas (MAPA). Se clasificaron como HR clínica o HR confirmada por MAPA, según los valores de la PA-24 h fueran inferiores o mayores de 125/80 mmHg. Los pacientes con índices de apnea-hipoapnea de al menos 15 eventos/h (n=75) fueron aleatorizados a recibir o bien CPAP añadido al tratamiento convencional (n= 38) o tratamiento médico solo (n=37). La MAPA se repitió a los 3 meses. El resultado principal fue el cambio en la PA sistólica y diastólica.
Resultados: Sesenta y cuatro pacientes completaron el seguimiento. Los pacientes con HR confirmada por MAPA, tratados con CPAP (n=20), a diferencia de aquellos tratados con tratamiento convencional (n=21) mostraron una reducción de la PA diastólica-24h ( -4,9+6,4 vs. 0,1+7,3 mmHg, p=0,027). Los pacientes que utilizaron la CPAP > 5,8 h mostraron una mayor reducción de la PA diastólica diurna (-6,12 mm Hg, IC 95% -1,45 a -10,82, p=0,004), PA diastólica-24h (-6,98 mmHg, IC 95% -1,86 a -12,1, p= 0,009) y PA sistólica-24 h (-9,71 mmHg, IC 95%: – 0,20 a -19,22, p= 0,046).
El número de pacientes con patrón Ripper se incrementó de forma significativa en el grupo tratado con CPAP (51,7% vs. 24,1%, p= 0,008).
Conclusión: En los pacientes con hipertensión arterial resistente y síndrome de apnea del sueño, el tratamiento con CPAP durante 3 meses consiguió reducciones de la PA 24h. Este efecto se observó en pacientes con hipertensión resistente cuyo uso de CPAP fue mayor de 5,8 h.

Comentario:

La hipertensión arterial resistente es un tema de importancia clínica, cuya prevalencia en la población hipertensa no es bien conocida, pues las series publicadas provienen de unidades especializadas. En la definición de hipertensión resistente, además del uso de al menos 3 fármacos antihipertensivos, con distintos mecanismos de acción, uno de ellos diurético, en pacientes con buen cumplimiento, se excluyen aquellos casos con HTA secundaria, incluidos aquellos casos de causa farmacológica.

En los últimos años, de ha observado una elevada prevalencia en este grupo de pacientes de hiperaldosteronismo primario (mayor de la que se observa en hipertensión arterial ligera o moderada) y de síndrome de apnea obstructiva del sueño, lo cual ha sido bien recogido en la bibliografía, tanto en artículos originales como en revisiones sobre el tema. Este grupo de pacientes presentan a su vez una elevada frecuencia de patrón no reductor (non-dipper.
En estos pacientes, el tratamiento recomendado es la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), la cual ha demostrado ser eficaz en la reducción de la PA en los pacientes con síndrome de apnea obstructiva (SAOS)  del sueño, si bien los resultados son variables según los estudios analizados. En general se observa una reducción que es mayor en los sujetos con formas de SAOS más graves, y cuanto mayor es el nivel de PA. Paralelamente se ha observado una reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular asociada, pero esta información deriva básicamente de estudios de observación.

El trabajo aquí comentado, llevado a cabo por un grupo español, aporta el interés de ser un estudio controlado, con asignación aleatoria de los pacientes a tratamiento usual + CPAP vs. Tratamiento médico solo. Se trata de una muestra pequeña, pero el ensayo tiene un elegante diseño, y los resultados son estadísticamente significativos. Los autores observaron una reducción significativa de la PA sistólica y diastólica de 24h y de la PA diastólica diurna en los sujetos con hipertensión resistente confirmada por MAPA.  Diversas series internacionales y las publicadas por otros grupos españoles han puesto de manifiesto que aproximadamente un 25% de los sujetos con hipertensión arterial clínica resistente presentan cifras bien controladas durante la MAOA (HTA seudoresistente). Estos pacientes presentan menor lesión de órgano diana y mejor pronóstico como ha sido observado en diversos estudios prospectivos.

Hay dos aspectos del estudio que vale la pena resaltar por su interés clínico: En primer lugar que el descenso de la PA fue mayor y significativo en aquellos pacientes asignados a la CPAP, que la utilizaron durante un periodo > 5,8 horas, y en segundo lugar que el número de pacientes con patrón reductor (dipper ) fue mayor en los sujetos tratados con la CPAP. Estos efectos se observaron tras 3 meses de seguimiento.

Los resultados de este estudio, son un fuerte apoyo para el uso de la CPAP en estos pacientes, y esperemos que estos alentadores resultados se confirmen en otros estudios más amplios en este grupo de pacientes con HTA refractaria.

Cita original:
Lozano L, Tovar JL, Sampol G, Romero O, Jurado MJ, Segarra A et al. Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea patients with resistant hypertension: a randomized, controlled trial. J Hypertens 2010; 28:2161-8

Último modificado: 16 julio, 2017