Persistencia de la reducción de mortalidad después de la finalización del tratamiento aleatorizado en los ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos

Escrito por| Artículos recientes

Pedro Armario 01/01/2010

Resumen:

El seguimiento a largo plazo de los ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos ha sugerido una continuación de la reducción de eventos después de completar el estudio. Se evaluó la persistencia del beneficio sobre la mortalidad de estos fármacos después de la finalización del ensayo clínico, cuando a todos los pacientes se les aconsejó la administración abierta del mismo fármaco. Se realizó un meta-.análisis de los ensayos clínicos aleatorizados con fármacos antihipertensivos, utilizados en pacientes con hipertensión arterial, infarto de miocardio, o disfunción sistólica de ventrículo izquierdo (n=18; 132.854 pacientes: 11.988 muertes) cuando se tuvo disponible un segundo informe después de la finalización del ensayo. Durante la fase de aleatorización (primera fase), el 80% (rango intercuartil: 75% a 83%) de los pacientes aleatorizados a tratamiento activo, recibieron dicho tratamiento, en relación al 16% (rango intercuartil 7% a 22%) de aquellos asignados al grupo control. En esta fase la mortalidad era más baja en el grupo intervención: OR: 0,84 (IC 95%: 0,79 a 0,90; p<0,00019. La mortalidad también fue más baja durante la fase abierta de seguimiento (segunda fase): OR 0,85 (IC 95% :0,79 a 0,91; p<0,0001),durante la cual a todos los pacientes se les aconsejó el mismo tratamiento, siendo las tasas de pacientes que recibieron tratamiento activo similar en los dos grupos (59%; rango intercuartil : 46% a 77%), entre aquellos asignados originalmente al tratamiento activo, y 43% (rango intercuartil: 20% a 68%) en el grupo control. Diversos análisis de sensibilidad indicaron la estabilidad del efecto. En los estudios con fármacos antihipertensivos, una reducción de la mortalidad total persiste después de la finalización del ensayo clínico, cuando la mayoría de pacientes, los del grupo intervención y los del grupo control recibieron tratamiento activo. Estos análisis implican que una intervención precoz podría traducirse en mejores resultados clínicos.

Comentario:

Debido a las dificultades y coste, la mayoría de los ensayos clínicos tienen una duración igual o inferior a 5 años. Los distintos meta-análisis llevados a cabo han mostrado una reducción de la mortalidad en los pacientes asignados a tratamiento activo, incluso en los pacientes octogenarios , como ha mostrado recientemente el estudio HYVET.

Las Guias 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología, así como otras guías internacionales habían recomendado un tratamiento antihipertensivo más intenso en pacientes de alto riesgo (diabetes mellitus, enfermedad renal crónica) o en pacientes que ya habían sufrido una complicación cardiovascular. A pesar de ello, no existía evidencia clara al respecto, y en un posterior documento de la Sociedad Europea de Hipertensión, publicado en 2009, rectificó dichas recomendaciones e hizo un mayor énfasis en la necesidad de conseguir un control más precoz de la hipertensión arterial. Datos derivados del estudio Value y especialmente los resultados del seguimiento en fase abierta del estudio Syst-Eur, avalaban este concepto, pues las curvas de mortalidad seguían siendo inferiores durante esta fase abierta con similar tratamiento en ambos grupos, en los pacientes asignados inicialmente a tratamiento activo.

Estos resultados son confirmados ahora por lo observado en este meta-análisis de 18 ensayos clínicos en los que se disponían de datos de seguimiento durante la fase abierta del estudio. Durante la primera fase se incluyeron 132.854 pacientes, y se produjeron 11.988 muertes, durante un seguimiento medio de 30 meses. Durante la segunda fase se incluyeron 60.558 pacientes, y se registraron 7.249 muertes durante un seguimiento medio de 40 meses. A pesar de que durante la segunda fase no hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes con tratamiento activo entre ambos grupos, durante esta periodo abierto se observó una reducción de la mortalidad en el grupo originalmente adscrito al grupo intervención, y dicha reducción fue de magnitud similar a la observada en la primera fase: OR 0,85 (IC 95% 0,79 a 0,91). Esta reducción de la mortalidad fue observada en los 3 grupos de pacientes incluidos: los que tenían hipertensión arterial: OR 0,90 (IC 95% 0,84 a 0,97; p=0,0037), los que presentaban insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo: OR 0,79 (IC 95% 0,65 a 0,95; p=0,014) y los pacientes con infarto de miocardio: OR 0,81 (IC 95% 0,70 a 0,94; p=0,00519. Por otro parte, los beneficios fueron significativos para los distintos fármacos utilizados (IECAS, Betabloqueantes y diuréticos).

El mensaje por tanto parece claro: Un  inicio precoz del tratamiento y control de la elevación de la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo o infarto de miocardio, se traduce en un claro beneficio clínico, en un aspecto tan rotundo como es la reducción de la mortalidad. Si bien esto es lo esperado en los pacientes que ya han sufrido una complicación clínica, el tema es relevante en lo que respecta a la hipertensión arterial, en los que deberíamos conseguir un adecuado control de la misma antes de que aparezcan eventos clínicos.

Cita original:
Kostis WJ, Thijs L, Richart T, Kostis B, Staessen JA. Persistence of mortality reduction after the end of randomized therapy in clinical trials of blood pressure-lowering medications. Hypertension 2010;56:1060-8

Último modificado: 16 julio, 2017