Paracetamol y presión arterial

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Rafael Marín 01/01/2010

Resumen:

Es un hecho bien reconocido que la prescripción crónica de AINES e inhibidores de la COX-2 se asocia con un riesgo CV incrementado. Por esta razón tradicionalmente se ha recomendado la utilización de paracetamol como analgésico de elección en  pacientes con edad avanzada o con patología vascular. Sin embargo, prácticamente apenas hay estudios prospectivos sobre la seguridad del paracetamol en pacientes con riesgo CV elevado.
En el presente trabajo se incluyen 33 pacientes con enfermedad coronaria y tratamiento de base convencional (estatinas, AAS, ARA II o IECA) en un estudio randomizado, doble ciego y cruzado que compara los efectos de 1g x 8 horas de paracetamol versus placebo. Los periodos de tratamiento duraron 2 semanas, lo mismo que el periodo de lavado antes del cruce. La PA fue medida mediante MAPA de 24 horas. El diseño de tan breve duración se hizo porque los pacientes no tenían dolor y porque el objetivo principal fue verificar el posible efecto del paracetamol sobre la PA. Concomitantemente, se investigaron diversos parámetros biológicos y hemodinámicos.
En relación al placebo, el tratamiento con paracetamol indujo un incremento de aproximadamente 3/2 mmHg en la media de la PA de 24 horas: PA sistólica 122,4 ± 11,9 vs 125,3 ± 12,0 mmHg; p=0,02. PA diastólica 73,2 ± 6,9 vs 75,4 ± 7,9 mmHg; p=0,02.
No se encontraron diferencias en frecuencia cardiaca, componentes del sistema renina-angiotensina, parámetros bioquímicos renales, metabolismo de prostaglandinas, función endotelial, ni función plaquetaria.
Los autores consideran que este es el primer estudio que demuestra que el paracetamol aumenta la PA en pacientes con enfermedad coronaria establecida. Sugieren que la posible prescripción de paracetamol en estos casos se haga con precauciones similares a las establecidas para los AINES y los inhibidores de la COX-2.

Comentario:

En pacientes con enfermedad CV la existencia de procesos que cursan con dolor o inflamación es muy común, tanto más cuanto mayor es la edad de la población atendida. Por otra parte, más del 50 % de los pacientes > de 65 años con dolor como síntoma principal o acompañante de otras patologías, tienen HTA. En los sujetos hipertensos, tanto los AINE como los inhibidores de la COX-2,  inducen retención renal de sodio y un aumento promedio de 3-5 mmHg en la PA. Este efecto está mediado fundamentalmente por la inhibición de las prostaglandinas vasodilatadores.
El incremento parece menor en pacientes tratados con antagonistas del calcio y mayor en el caso de los que reciben IECA, ARA II o betabloqueantes.     
El paracetamol (acetaminofeno en EE UU) no mostraría estos efectos y la Guía de la AHA lo sigue recomendando como fármaco de elección en el tratamiento del dolor en pacientes con riesgo CV elevado o enfermedad CV previa (Antman et al. Circulation 2007). En nuestro país el paracetamol es el analgésico con mayor prescripción en los pacientes de edad avanzada. Su acción analgésica es evidente, pero su acción antiinflamatoria es escasa y su efectividad suele ser pobre en muchos casos de osteoartritis degenerativa.
No está claro porque el paracetamol podría tener efectos presores en normotensos. Tiene acción inhibitoria sobre la COX-3 expresada en el sistema nervioso central y se sugiere que pudiese por esta vía inhibir parcialmente las prostaglandinas vasodilatadoras. También se ha descrito que puede aumentar el estrés oxidativo y producir cierto grado de disfunción endotelial.
Los estudios sobre paracetamol e hipertensión son escasos y en general de carácter observacional, retrospectivos y recogidos en mucha ocasiones mediante encuestas. Con dosis mayores de 2,0 – 2,5 g/día se ha referido en hipertensos incrementos de la PA superponibles a los AINES (Wilson & Poulter, J Hypertens 2006). En normotensos se ha referido que la ingesta continuada de paracetamol no tendría efectos desfavorables en varones (Kart et al, Arch Intern Med 2005). Sin embargo, en las mujeres, el riesgo relativo de desarrollar HTA se duplica y es significativo en las que toman más de 500 mg/día (Forman et al, Hypertension 2005). En el Health Professionals Follow-up Study (Forman et al, Arch Intern Med 2007) efectuado en 16.031 varones normotensos la toma de paracetamol, 6-7 días a la semana, se asoció con un riesgo relativo de hipertensión de 1,31 (0,96-1,80, p=0,05 para la tendencia). La consistencia de estos trabajos parece insuficiente.
El estudio ahora comentado tiene algunas limitaciones importantes. La mayor, el escaso número de casos incluido y que el tiempo de observación fue poco duradero porque no parecía ético prolongarlo al no existir dolor. También, que los resultados podrían ser sólo válidos para la población estudiada (pacientes con cardiopatía isquémica). Sin embargo el diseño es muy riguroso y también la recogida de los valores de PA mediante MAPA.
Otro estudio muy reciente en EE UU se hace eco del uso de analgésicos opioides en mayores de 65 años. Su prescripción para el tratamiento del dolor no canceroso está en claro aumento. Compara su seguridad en relación con los AINES e inhibidores de la COX-2. Su utilización está asociada con un mayor riego de fracturas, de morbilidad CV y lo que es peor con una mayor mortalidad global (Solomon et al Arch Intern Med 2010).
¿Qué podemos hacer en la práctica habitual? Las decisiones clínicas no son fáciles. Habrá que individualizar cada caso. En pacientes con patología CV o renal y quizá también en hipertensos, mientras no existan estudios comparativos de diseño específico, pensamos que paracetamol en dosis ≤ 3 g es preferible a AINES e inhibidores de COX-2. Su combinación con dosis bajas de tramadol u otros opioides puede ser útil en casos seleccionados. En cualquier caso habrá que tener presente que la utilización de paracetamol puede comportar incrementos ligeros en los valores de PA. La utilización puntual de AINES (incluido metamizol) y coxibs es arriesgada, pero inevitable a veces.
Sin duda son necesarios estudios prospectivos comparando eficacia y seguridad de los diferentes analgésicos en pacientes hipertensos con o sin patología CV asociada. Un problema tan cotidiano tiene escasas evidencias.

Cita original:
Sudano I, Flammer AJ, Périat D, Enseleit F, Hermann M, Wolfrum M, et al. Acetaminophen increases blood pressure in patients with coronary artery disease Circulation 2010; 122: 1789-96.

Último modificado: 16 julio, 2017