Ictus isquémico y prevención secundaria en la práctica clínica. Un estudio de cohorte de 14.529 pacientes en el Registro Sueco de Ictus.

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Pedro Armario 01/01/2010

Resumen:

Antecedentes y propósito: La prevención secundaria está recomendadas después del ictus, pero el grado de adherencia a las guías es desconocido. Se estudió la prescripción de antiagregantes plaquetares, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, estatinas, y anticoagulantes, y su relación con el riesgo de ictus.
Métodos: Los pacientes con un primer episodio de ictus isquémico en el año 2005 fueron registrados en el Swedish Stroke Register. Se calcularon las Odss ratio, las razones de riesgo y los intervalos de confianza 95%, mediante modelos de regresión proporcional de riesgo de Cox. Se realizaron los ajustes por edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, otros tratamientos farmacológicos, y actividades de la vida diaria.
Resultados: En total se incluyeron 14.529 pacientes con una edad media de 75,0 (+ 11,6) años. Fueron seguidos por 1,4 (+ 0,5) años: 52% tenían hipertensión, 26% fibrilación auricular, 19% diabetes, y 15% eran fumadores. La Odds ratio para la prescripción de antiagregantes plaquetares fue del 2,20 (IC 95% 1,86 a 2,60) ente los pacientes de mayor edad (> 85 años) en comparación con los más jóvenes (18 a 64 años de edad). Las correspondientes Odds ratio fueron 0,38 (0,32 a 0,45) para la prescripción de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, 0,09 (0,08 a 0,11) para las estatinas, y 0,07 (0,05 a 0,09) para el tratamiento anticoagulante. La prescripción de estatinas y el tratamiento anticoagulante se asoció con una reducción del riesgo de muerte ( razón de riesgo 0,78 (0,65 a 0,91) y razón de riesgo de 0,58 (0,44 a 0,76), pero no con la prescripción de antiagregantes o de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Conclusiones: La prescripción de antiagregantes, inhibidores de la enzima de conversión de  la angiotensina, estatinas y tratamiento anticoagulante se relacionó de forma intensa con la edad. El tratamiento con estatinas y anticoagulantes se asoció con una reducción de la mortalidad y fue infrautilizado en los pacientes ancianos. Estos hallazgos deberían estimular a los médicos al seguimiento de las guías para el cuidado del ictus.

Comentario:

Existe un amplio debate sobre cual es la mejor forma de estimar el riesgo cardiovascular para identificar mejor los sujetos tributarios de intervención con la finalidad de realizar una prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Existen múltiples publicaciones sobre la aplicabilidad de las tablas de riesgo de Framingham y su adaptación a otros países, así como la utilización de nuevas tablas de riesgo en Europa como las tablas de Score o bien la estimación de riesgo cualitativas propuesta por las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología. Estas últimas incorporan la lesión de órganos diana y otros conceptos cono el síndrome metabólico en la estimación del riesgo.

Sin embargo no se ha hecho un espacial énfasis en la necesidad de conseguir un adecuado control de todos los factores de riesgo en los sujetos que ya han padecido una enfermedad cardiovascular, los cuales obviamente no precisan de la estimación del riesgo, sino de la intervención farmacológica, conjuntamente con cambios en el estilo de vida, a fin de prevenir la aparición de nuevos eventos cardiovasculares.  Aunque en esta situación no existe debate pues la evidencia sobre los beneficios de dicha intervención son claros, los resultados en la práctica clínica son decepcionantes, y no han mejorado notablemente en los últimos años, como se ha puesto de manifiesto en el registro REACH y otros estudios en pacientes coronarios.

Menos información existe en la bibliografía sobre la prevención secundaria en sujetos que han padecido un ictus.  El estudio aquí comentado, se basa en una amplia cohorte de sujetos (14.529)  que han padecido un ictus isquémico, y que fueron seguidos durante 1,4 años. El 74% de estos sujetos presentaron uno o más factores de riesgo : 52% hipertensión ( cifra inferior a lo observado en otras series), 26% fibrilación auricular, 19% diabetes y 15% eran fumadores.

En el análisis multivariante se observó que la prescripción de estatinas y anticoagulantes se asoció con una reducción significativa de la mortalidad, pero fue infrautilizada en los sujetos de mayor edad. Mientras que los antiagregantes fueron utilizados en más del 80% de los sujetos ( > 87% en los sujetos sin fibrilación auricular), la prescripción de estatinas fue < del 54,1% en los sujetos menores de 75 años, pero extraordinariamente baja (10%) en los mayores de 85 años. La administración de anticoagulantes también se redujo de forma muy importante con la edad, especialmente en los mayores de 85 años, a pesar de que el riesgo cardioembólico aumenta de forma importante con la edad, y aunque también incrementa el riesgo de hemorragia, el balance beneficio/riesgo es claramente favorable, si no existen contraindicaciones formales a la anticoagulación, en los sujetos con fibrilación auricular.

Este estudio demuestra, que tras ajustar por otros factores de riesgo, el uso de estatinas se asocia a una reducción de la mortalidad del 21,9% y el de anticoagulantes a una reducción del 42,3%. Por tanto, si el debate existe en la utilización de algunos fármacos como las estatinas en prevención primaria en sujetos ancianos, su uso debe incrementarse en prevención secundaria, así como el uso de anticoagulantes en la fibrilación auricular, tanto en prevención primaria ( en función del riesgo cardioembólico y de una cuidadosa valoración de sus contraindicaciones) como en prevención secundaria.

Cita original:
Asberg S, Henriksson KM, Farahmand B, Asplund K, Norrving B, Appelros P et al. Ischemic stroke and secondary prevention in clinical practice. A Cohort Study of 14 529 patients in the Swedish Stroke Register. Stroke 2010;41:1338-42

Último modificado: 16 julio, 2017