Guía sobre HTA de Canadá, 2010. Controversias sobre evidencias y grados de recomendación.

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Rafael Marín 01/01/2010

Resumen:

Desde hace 11 años la Sociedad Canadiense de Hipertensión publica anualmente una Guía-Documento sobre los aspectos claves de la HTA. En la edición del año 2010 participaron 63 editores de muy diversas sociedades científicas. Cada recomendación requirió de su aprobación por al menos el 70 % de los miembros del grupo. Las fuentes de información fueron Cochrane Collaboration y Medline (datos hasta octubre 2009).
La Guía establece unos grados de recomendación propios que van desde el A (ensayos randomizados con metodología y análisis estadísticos de alto nivel) hasta el D (recomendaciones de expertos). El B y el C muestran respecto al A un grado de precisión decreciente. La inmensa mayoría de las recomendaciones son de grado C y D. Las recomendaciones de grado A son prácticamente anecdóticas.
Las novedades o diferencias en relación con la Actualización de la Guía Europea de HTA 2009 son realmente escasas. Las más destacadas son:
1) Propone la medida de la PA casual con dispositivos automáticos. Aunque apenas hay estudios sobre el tema, sugiere que la primera medida la realice el médico o enfermera. Luego, con el paciente sólo, hacer 5 medidas más y obtener el promedio. Con esta estrategia la PA normal tendría un valor < 135/85 mmHg.
2) Los test básicos para el estudio de la HTA en la Atención Primaria no incluyen ni el filtrado glomerular estimado, ni la determinación del ácido úrico. La determinación de la microalbuminuria la cita sólo en diabéticos.
3) En el tratamiento no farmacológico, sugiere que la restricción de sodio tenga una intensidad creciente con la edad: máximo 65 mmol/día (1.500 mg) con edad = 50 años, 57 mmol/d (1.300 mg) entre 51 y 70 años, y 70 años.
4) Mantiene un objetivo de control a valores < 130/80 mmHg en pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica. Con enfermedad cardiovascular el objetivo es < 140/90 mmHg.
5) Los betabloqueantes, en ausencia de patología cardiaca, sólo se mantienen como agentes de primer escalón en pacientes < 60 años.
6) En los pacientes con polifarmacia, para facilitar la adherencia terapéutica, se administrarán las combinaciones de dos agentes antihipertensivos en un sólo comprimido.
7) En el tratamiento de la HTA no está indicada la combinación de un IECA con un ARA II.
8) En pacientes con riesgo CV elevado  la combinación de un IECA con una dihidropiridina es preferible a la de un IECA con un diurético

Comentario:

El objetivo principal de las Guías es ofrecer recomendaciones prácticas para el  cuidado médico habitual. En los últimos dos decenios la publicación de Guías en cualquier disciplina de la medicina se ha multiplicado de forma incesante. En teoría, las recomendaciones se originan y actualizan a partir de las evidencias disponibles en la literatura. Sin embargo, la realidad es que este principio se cumple pocas veces. Tricoci et al (JAMA 2009; 301: 831-41), revisaron las Guías de Práctica Clínica desarrolladas por la ACC/ AHA entre 1984 y 2008. Considerando las 16 Guías que describen niveles de evidencia, sólo 314 (11 %) recomendaciones de un total de 2.711 fueron clasificadas como evidencias de nivel A. En el 48 % de las mismas el nivel de evidencia fue grado C.  Por otra parte las recomendaciones de clase I y nivel de evidencia A fueron sólo el 19 %. Los autores concluyen que la mayoría de las Guías de la ACC/AHA soportan un bajo nivel de evidencia o son opiniones de expertos.
               En la misma línea, Sniderman & Furberg (JAMA 2009) reclaman un cambio profundo en la redacción de las Guías: las recomendaciones deben proponerse sólo a partir de estudios randomizados, apuesta por la independencia de los editores y que puedan expresar las posibles diferencias en sus opiniones pues la unanimidad no es un componente de la ciencia.
           La mejoría en la calidad de las evidencias puede implementarse a través de dos iniciativas importantes. 1) Que los estudios randomizados cumplan la normativa del Grupo CONSORT (Consolidate Standards of Reporting Trials) recientemente actualizado (Schulz et al Ann Intern Med 2010; 152: 726-32).
2) Que el sistema de evaluación clásico de la ACC/AHA con niveles de evidencia y grados de recomendación sea sustituido por el propuesto por un nuevo grupo internacional: Grading Recommendations Assesment, Development and Evaluation (GRADE) (Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924-6). Este sistema ya ha sido aceptado por más de 45 organizaciones internacionales incluida la WHO, la American Collage of Physicians y la Cochrane Collaboration). Aquí la calidad de la evidencia se divide en 4 grados: muy baja, baja, media y alta. Con arreglo a esta consideración para cada epígrafe analizado se establece el término “nosotros recomendamos” cuando la calidad es alta, o “nosotros  sugerimos” para el resto de grados.
          La aplicación de estas iniciativas podria mejorar la calidad informativa de las Guías. Los clínicos deberían ser cautos al considerar las recomendaciones no soportadas en evidencias sólidas. Esto puede suponer  alguna dificultad para la práctica habitual, pero evitará alguna de las contradicciones que, por ejemplo, ha supuesto la Actualización de la Guía Europea de Hipertensión 2009 en relación a la previa de 2007. Las Guías podrían resaltar las cuestiones con evidencia real y también, los conceptos que todavía son objeto de polémica. Sobre los conceptos controvertidos (la mayoría) se podrán sugerir recomendaciones que serán opiniones de expertos. Aun siendo importantes y útiles, su calidad científica es baja y son susceptibles de cambios evolutivos.
        La Guía aquí comentada tiene aspectos positivos: es multidisciplinar en su panel de editores, el 51 % de los  mismos declara no tener conflicto de intereses y es muy prudente en la exposición de las recomendaciones, la mayoría de baja calidad.
        El reto de las futuras Guías es acrecentar su credibilidad. Quizá los médicos no debamos limitarnos a exigir que tengan un gran sentido práctico. O que lo tengan, pero señalando claramente la calidad de las evidencias expresadas.

Cita original:

  • Quinn RJ, Hemmelgam BR, Padwal RS, Myers MG, Cloutier L, Bolli P, et al. The 2010 Canadian Hypertension Education Program recommendations for nthe management of hypertension: Part 1-blood pressure measurement, diagnosis and assesment of risk. Can J Cardiol 2010; 26:241-248.
  • Hackman DG, Khan NA, Hemmelgam BR, Rabkin SW, Touyz RM, Campbell NR et al. The 2010 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 2-therapy. Can J Cardiol 2010; 26:249-258

Último modificado: 16 julio, 2017