Eficacia del tratamiento con espironolactona en pacientes con hipertensión arterial resistente verdadera

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Pedro Armario 01/01/2010

Resumen:

El papel de la espironolactona en el manejo de la hipertensión arterial resistente no está claro. El objetivo de este ensayo prospectivo era evaluar el efecto antihipertensivo de la espironolactona en pacientes con hipertensión arterial resistente verdadera, diagnosticados mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial. Un total de 175 pacientes tenían exámenes clínicos y complementarios a nivel basal y recibieron espironolactona a dosis de 25 a 100 mg /día. Una segunda monitorización ambulatoria de la presión arterial fuer realizada después de un intervalo medio de 7 meses. Se utilizó el análisis de la t de Student para datos apareados, para valorar las diferencias en la presión arterial antes y durante la administración de espironolactona, y el análisis multivariante se ajustó por edad, sexo, y número de fármacos antihipertensivos para evaluar los predoctores del descenso de la presión arterial. Hubo una reducción media de 16 y 9 mm Hg en la reducción de la presión arterial sistólica y diastólica de 24 horas (IC 95%; 13 a 18 y 7 a 10 mm Hg; p<0,001).  También se produjo un descenso de la presión arterial clínica sistólica y diastólica (14 y 7 mm Hg). Se consiguió el control de la presión arterial ambulatoria en un 48% de los pacientes. Los factores asociados con una mejor respuesta fueron un mayor perímetro de la cintura, una menor velocidad de la onda del pulso aórtica, y un nivel más bajo de potasio sérico. No se observó asociación con la aldosterona plasmática o el cociente aldosterona:renina en plasma. Se observaron efectos adversos en 13 pacientes (7,4%). Una tercera monitorización ambulatoria de la presión arterial, llevada a cabo en 78 pacientes después de una media de 15 meses, confirmó la persistencia del efecto de la espironolactona. En conclusión, la administración de espironolactona a pacientes con hipertensión arterial resistente verdadera es segura y efectiva en el descenso de la presión arterial, especialmente en aquellos con obesidad abdominal y menor rigidez arterial. Se recomienda su adición como cuarto o quinto fármaco antihipertensivo.

Comentario:

La hipertensión arterial refractaria o resistente al tratamiento, viene definida como la persistencia de cifras de presión arterial (PA) iguales o superiores a 140 mmHg de sistólica y o 90 mm Hg de PA diastólica, a pesar del tratamiento con al menso 3 fármacos antihipertensivos, a dosis plenas, uno de ellos diurético. Es importante descartar previamente los pacientes con incumplimiento terapéutico (que puede oscilar entre el 10-14%) en sujetos con HTA refractaria, la interferencias con otros fármacos, como la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos , y la HTA secundaria ( síndrome de apnea del sueño,  hipertensión arterial vasculorrenal, hiperaldosteronismo primario y otras causas endrocrinas y renales).

 

Se trata de una situación no infrecuente en la práctica clínica, no solo en unidades especializadas, sino también en consultas de asistencia primaria. Es bien conocido el papel que juega en el control de la HTA la combinación de un inhibidor del sistema renina angiotensina (IECA o ARAII)  con un calcioantagonista  y un diurético (en general un diurético tiacídico, con excepción de aquellos casos con insuficiencia renal y filtrado glomerular estimado < 30-40 ml/min/1,73 m2) en los que es necesario el uso de un diurético de asa).

Menos claro queda cuál ha de ser el cuarto o fármacos a utilizar cuando la HTA no responde a la triple terapéutica anteriormente mencionada (bloqueadores betaaadrenérgicos, alfabloqueantes, espironolactona u otros). Diversas publicaciones han mostrado el papel de la espironolactona en la mejora del control de la HTA refractaria, con descensos adicionales de la PA de hasta 20 mm Hg de sistólica y 10 mm Hg de diastólica. El estudio aquí comentado, llevado a cabo en 175 pacientes, tiene el interés de mostrar los datos no solo de PA clínica, sino también de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas, que se inicio a nivel basal  (solo se incluyeron los sujetos con HTA refractaria verdadera), el cual se repitió a los  6 meses, y posteriormente tras una media de unos 15 meses, se realizó una tercera MAPA en 78 pacientes.

La reducción observada de la PA sistólica y diastólica de 24 horas fue de 16 y 9 mm Hg respectivamente y la reducción de la PA clínica fue de 14 y 7 mm Hg respectivamente. Las dosis utilizadas de espironolactona fueron de 25-100 mg/día, si bien los pacientes tratados con 100 mg/día (n=31) no mostraron una mayor reducción de la PA que los tratados con 25-50 mg/día, que son las dosis generalmente recomendadas. Se observaron efectos adversos tan solo en 13 pacientes (7,4%). Se observó un control de la PA en el 48% de los sujetos con HTA refractaria cuando se añadió el tratamiento con espironolactona, confirmándose la persistencia del buen control mediante la MAPA.

Otro hallazgo interesante en este trabajo fueron los factores asociados a una mejor respuesta a la espironolactona: un mayor perímetro de la cintura, una menor velocidad de la onda del pulso aórtica y una menor kaliemia. Es necesario recordar que la elevación de la kaliemia, inicial o durante el seguimiento puede ser una de las limitaciones de este tratamiento, si bien en este estudio se observaron alteraciones bioquímicas tan solo en 5 pacientes (2,8%), de los cuales solo 4 (2,3%) requirieron la suspensión del fármaco: en 2 pacientes por empeoramiento de la función renal y en 2 casos por hiperkaliemia asintomática.

Entre las limitaciones de este trabajo habría que resaltar que se trata de un ensayo abierto, sin asignación aleatoria., pero los resultados son alentadores y confirmatorios de lo que ya se hace de forma frecuente en la práctica clínica en este tipo de hipertensos.

Cita original:
De Souza F, Muxfeldt E, Fiszman R, Salles G. Efficacy of spironolactone therapy in patientes with true resistant hipertensión. Hypertension 2010;55:147-52

Último modificado: 16 julio, 2017