Derivaciones a Nefrología y tasa de filtrado glomerular

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Mariano de la Figuera 01/01/2010

Resumen:

El objetivo del presente estudio fue analizar las tendencias en el número de visitas al nefrólogo y en el uso de recursos sanitarios antes y después de proporcionar información sobre la tasa estimada del Filtrado Glomerular (FG). Para ello se diseñó un estudio de cohortes basado en la comunidad (N = 1.135.968), con análisis de series temporales. Los participantes se identificaron a partir de un registro de laboratorio sobre la población de Alberta (Canadá). El seguimiento fue del 15 de mayo de 2003 al 14 de marzo de 2007 (con la presentación de informes sobre FG estimado desde el 15 de octubre 2004). Antes de implementar este programa los médicos recibieron información escrita y a través de una página web sobre la importancia del FG estimado, así como recomendaciones específicas sobre la derivación a especialistas y otros aspectos del manejo de estos pacientes. La variable principal consistió en las primeras visitas a Nefrología de aquellos pacientes con un FG estimado <60 ml/min/1,73 m2, mientras que el número de visitas a Medicina Interna y Medicina General y el tratamiento del paciente (inicio de tratamiento con inhibidores del enzima de conversión de angiotensina / IECA   o bloqueadores de receptores de angiotensina II /ARAII) fueron consideradas como variables secundarias .
Tras la presentación de informes sobre FG el número de  primeras consultas al nefrólogo de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC; FG <60 ml/min/1,73 m2) aumentó en 17,5 visitas por cada 10.000 pacientes/mes (IC 95%: 16,5-18,6), lo que corresponde a un aumento relativo del valor inicial de 68,4% (IC 95%: 65,7% -71,2%). No hubo asociación entre la información sobre FG y el número de primeras visitas al nefrólogo entre los pacientes sin enfermedad renal crónica. Entre los pacientes con un FG inferior a 30 ml/min/1,73 m2) la tasa primeras visitas aumentó en 134,4 por cada 10.000 pacientes/mes (IC 95%: 60,0-208,7). Este aumento se observó sobre todo en mujeres, en pacientes de 46 a 65 años y mayores de 86 años de edad y en aquellos con hipertensión, diabetes y otras comorbilidades. La presentación de informes sobre FG no se asoció con un mayor número de vistas en Medicina Interna, Medicina General ni de un mayor uso de IECA o ARAII en pacientes con enfermedad renal crónica y proteinuria o en el subgrupo limitado a pacientes con diabetes.
Con estos datos los autores concluyen que la presentación de informes sobre el FG estimado se asoció con un aumento en las primeras visitas al nefrólogo, sobre todo entre los pacientes con disfunción renal más grave, en mujeres, en sujetos de mediana edad o en muy ancianos, y en aquellos con comorbilidades. Este estudio no demuestra, sin embargo, que este hecho se acompañe de una mejora de otros resultados, como el descenso del número de pacientes que progresan a formas más graves de nefropatía o que retrasan su entrada en programas de terapia sustitutiva.

Comentario:

La aplicación de fórmulas para estimar, de manera indirecta, el FG o el aclaramento de creatinina (como MDRD y Cockroft-Gault), está muy extendida en la práctica clínica, incluida España. Son varias las razones: por una parte, el reconocimiento del valor predictivo sobre el riesgo cardiovascular (CV) de los  incrementos ligeros de los valores de creatinina sérica o del descenso del FG, en definitiva de la enfermedad renal crónica. En segundo lugar, por la disponibilidad y bajo coste de la prueba ya que la estimación del FG puede realizarse, de manera automática, a través de los laboratorios de análisis de referencia, mediante la integración de las fórmulas, como las citadas más arriba. En este sentido, algunas de las Guías de Práctica Clínica más difundidas, como la de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiología del 2007, revisadas recientemente, proponen que la reducción del FG sea considerada una lesión de órgano diana subclínica con las consiguientes repercusiones sobre la estimación del riesgo CV y la toma de decisiones terapéuticas.
La detección precoz de la enfermedad renal crónica y su consiguiente intervención terapéutica es el objetivo fundamental de estas recomendaciones. Como cabe esperar, esto puede comportar un aumento en el número de pacientes que precisan una evaluación más precisa y especializada, así una intervención terapéutica específica, en especial de la utilización y prescripción de fármacos que inhiben el Sistema Renina Angiotensina.
El presente estudio demuestra que, en efecto, la información sobre el FG aumenta el número de primeras visitas al nefrólogo por enfermedad renal crónica durante el periodo de 2 años analizado, de manera especial en aquellos pacientes con tasas de FG <30 ml/min/1,73 m2. Esta es una consecuencia que puede parecer positiva; pero el perfil de pacientes referidos son, entre otros, los de mayor edad (de manera especial ancianos mayores de 86 años) en los que es cuestionable que un FG entre 45-60 ml/min/1,73 m2 tenga algún significado pronóstico o que, en definitiva, sea patológico y merezca una especial atención. De hecho, los autores de este estudio proponen considerar la presencia de poteinuria franca, hematuria, antecedentes familiares de enfermedad renal o comorbilidad, antes de derivar al nefrólogo a aquellos pacientes ancianos con FG menor de 60 ml/min/1,73 m2.
Parece una recomendación razonable que impediría que las salas de espera de los servicios de Nefrología se llenasen de ancianos; como si no tuviesen cosas más importantes que hacer a su edad.           

Cita original:
Hemmelgarn BR, Zhang J, Manns BJ, James MT, Quinn RR, Ravani P, et al; Alberta Kidney Disease Network. Nephrology visits and health care resource use before and after reporting estimated glomerular filtration rate. JAMA 2010;303:1151-8.

Último modificado: 16 julio, 2017