Control de presión arterial en diabéticos y muy ancianos: enseñanzas del estudio INVEST

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Mariano de la Figuera 01/01/2010

Resumen:

Dos recientes publicaciones relacionadas con el estudio INVEST (INternational VErapamil SR-Trandolapril STudy) en revistas de gran impacto merecen ser comentadas en esta sección. En ambos casos se analizan aspectos relacionados con el control de la presión arterial (PA) en dos subgrupos de pacientes: los diabéticos y los mayores de 80 años de edad.

El estudio INVEST es un ensayo clínico de morbimortalidad que incluyó más de 22.500 pacientes hipertensos con antecedentes de enfermedad coronaria que fueron aleatorizados a recibir un tratamiento con un antagonista del calcio (Verapamil-SR) o un beta-bloqueador (Atenolol) con la adición, en el primer caso, de un IECA (Trandolapril) o un diurético en los pacientes asignados a Atenolol. El objetivo de control tensional era alcanzar una PA sistólica (PAS) menor de 130 y una PA diastólica de menos de 85 mm Hg.
En la publicación de Cooper-DeHoff RM et al1 se analizó la asociación del  control de la PA sistólica (PAS) alcanzada con la incidencia de eventos cardiovasculares (CV) en una cohorte de pacientes (n= 6.400) de más de 50 años de edad, con diabetes y enfermedad coronaria, reclutados en más de 850 centros situados en 14 países.  Tras la conclusión de la fase experimental (marzo 2003) se llevó a cabo una extensión del seguimiento hasta agosto del 2008, a través del Índice Nacional de Defunciones de los EE.UU. Los pacientes fueron clasificados en varios grupos en función de los niveles de PA alcanzados: control estricto si mantenían una PAS inferior a 130 mm Hg; control habitual entre 130-140 mmHg y no controlados si la PAS era igual o mayor de 140 mmHg. La variable principal compuesta estaba constituida por la muerte de cualquier causa, el infarto de miocardio no mortal y el ictus no fatal. Durante los 16.893 pacientes-año de seguimiento experimentaron algún evento CV un total de 286 pacientes (12,7 %) del grupo de estricto control, 249 (12,6%  de los que alcanzaron el control habitual y 431 (19,8 %) del grupo de PAS no controlada. El riesgo ajustado de eventos CV [HR (hazard ratio)] en el grupo de pacientes no controlados, en comparación con los del grupo de control habitual, fue de 1,46 (IC 95%: 1,25-1,71 ; p<0,001). Sin embargo, hubo pocas diferencias en la incidencia de eventos entre los que alcanzaron un control habitual vs los de control estricto (12,6% vs 12,7 %; HR ajustado: 1,11; 0,93-1,32 ; p=0,24) . La tasa de mortalidad por todas las causas fue del 11% en el grupo de control estricto frente al 10,2 % en el de control habitual (HR ajustado: 1,20; 0,99-1,45; p=0,06). En la extensión del seguimiento el riesgo de mortalidad total fue del 22,8 % en el grupo de control estricto frente al 21,8% en el grupo de control habitual (HR ajustado: 1,15; 1,01-1,32; p=0,04).
El segundo trabajo, un análisis secundario del INVEST, trata sobre los resultados de este ensayo en pacientes muy ancianos (edad > 80 años)2. Los sujetos fueron agrupados por incrementos de edad de 10 años (edad > 80, n = 2.180; entre 70-79 años, n = 6.126; entre 60-69, n = 7.602 y <60 años, n = 6.668). Al inicio del ensayo, el aumento de la edad se asoció con una mayor PAS sistólica, una PAD más baja y una mayor presión de pulso (P <0,001). En todos los grupos de edad se redujeron la PAS, la PAD y la presión de pulso (PP); pero los muy ancianos mantuvieron una PP más elevada, además de sufrir una mayor incidencia de la variable primaria (23,6%). Se observó, además una curva en J en relación con la PAS y PAD alcanzada y la incidencia de la variable primaria en cada grupo de edad. La PAS en el nadir aumentaba con la edad siendo la más elevada en los muy ancianos (140 mmHg). Sin embargo, la PAD fue ligeramente inferior en éstos (70 mmHg). Los resultados observados fueron independientes de la estrategia de tratamiento.

Comentario:

La revisión de la Guía de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiología del año 2009 incluye una serie de recomendaciones sobre los objetivos generales de control de la PA y también en algunas situaciones especiales. En este sentido, la filosofía del documento es mantener el objetivo de PA inferior a 140/90 mmHg y aproximarse a los 130/80 mmHg en pacientes diabéticos y de alto riesgo a pesar de las escasas evidencias para ello. En cualquier caso, el objetivo de PA < 130/80 mmHg ya no parece clínicamente razonable, máxime cuando ensayos específicamente diseñados, como el ACCORD no han demostrado beneficios por debajo de estas cifras.
Los pacientes con enfermedad coronaria y los muy ancianos configuran dos grupos de gran importancia, en los que la ecuación beneficio/riesgo del tratamiento antihipertensivo y, por consiguiente, los objetivos de control de la PA tienen que estar claramente decantados hacia el primer elemento. En este sentido, los resultados de los dos subestudios del INVEST, en el que el 100% de los pacientes incluidos eran hipertensos con antecedentes de enfermedad coronaria, pueden dar algo más de luz sobre este tema. En mi opinión, lo que es indiscutible es que en este grupo de pacientes, paradigma de los enfermos ateroscleróticos de mayor riesgo cardiovascular, la reducción de la PA es beneficiosa, pero hasta cierto punto. Y este punto hay que situarlo próximo a los 140 mmHg de PAS, y en los muy ancianos no se debería reducir la PAD por debajo de los 70 mmHg. El concepto “curva J” puede tener diversas interpretaciones cuando se trata de estudios epidemiologicos; pero en el caso de los ensayos clínicos, como es el caso del INVEST y del ONTARGET, su presencia es una llamada a la prudencia terapéutica, que no tiene nada que ver con la inercia.      

Cita original:

  1. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010;304:61-8.
  2. Denardo SJ, Gong Y, Nichols WW, Messerli FH, Bavry AA, Cooper-Dehoff RM, et al. Blood Pressure and Outcomes in Very Old Hypertensive Coronary Artery Disease Patients: An INVEST Substudy. Am J Med 2010;123:719-26

Último modificado: 16 julio, 2017