Cálculo del filtrado glomerular estimado. Necesidad de nuevas fórmulas

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Rafael Marín 01/01/2010

Resumen:

    En el año 2002 las guías KDOQI establecieron una clasificación de la enfermedad renal en 5 estadios, fundamentada sobre todo en los valores del filtrado glomerular estimado (FGE). Dichos valores se obtienen a  partir de la ecuación abreviada del estudio MDRD. Un estadio ≤ 3 (FGE < 60 ml/min/1,73 m2) fue considerado como propio de enfermedad renal crónica (ERC). Desde entonces numerosas publicaciones han puesto en duda la exactitud de dicha ecuación.
Levey et al del grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Colaboration publicaron hace un año una nueva ecuación denominada CKD-EPI obtenida a partir de una población de 8254 individuos (edad media 47 años) en los que se midió el FG mediante el aclaramiento de iotalamato (Ann Intern Med 2009; 150:604-12). La ecuación incluye las mismas variables que el MDRD (creatinina sérica, edad, sexo y raza) pero presenta distintas versiones en función del valor de la creatinina.
En dos estudios epidemiológicos bien conocidos se analizan comparativamente los resultados obtenidos con una y otra fórmula.
En el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) se incluyeron 13.905 sujetos con edad 45-64 años. Tiempo de seguimiento 16.9 años. El 43 % de los participantes con estadio 3a (FGE 45-59 ml/min/1,73 m2), según la ecuación del MDRD, fueron reclasificados a un estadio superior (FGE ≥ 60 ml/min/1,73 m2) usando la ecuación CKD-EPI. No se midió la microalbuminuria.
El estudio AusDiab (Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle) Study) incluyó 11.247 individuos > de 25 años representativos de la población australiana. Tiempo de seguimiento 7.5 años. Un 25 % de los que tenían estadio 3a también fueron reclasificados con la ecuación CKD-EPI a estadios superiores. La prevalencia de ERC (estadios 3-5) se redujo del 13,4 % con el MDRD al 11,5 % con el CKD-EPI.
En ambos estudios los casos reclasificados estaban constituidos sobre todo por individuos más jóvenes y preponderantemente del sexo femenino. Además, los sujetos estadio 3a según el MDRD y reclasificados a un estadio superior por la fórmula CKD-EPI tenían a largo plazo un riego cardiovascular (CV) más bajo que los no reclasificados y similar a los que no tenían ERC
En ambos estudios las conclusiones son similares: la utilización de la ecuación CKD-EPI proporciona una menor proporción de individuos con diagnóstico erróneo de ERC. Los casos reclasificados a un estadio superior (sin ERC) tienen, a largo plazo, un mejor pronóstico CV. Sugieren, que en el futuro el cálculo del FGE se realice a partir de la ecuación del CKD-EPI.

Comentario:

          La definición de ERC en base a una cifra del FGE < de 60 ml/min/1,73 m2 (fórmula del MDRD) facilitó el diagnóstico de este proceso que hasta entonces se realizaba en base a los valores de la creatinina sérica. Numerosos estudios demostraron que la ERC se asociaba a medio-largo plazo con una mayor morbimortalidad CV y también con una  mayor prevalencia de enfermedad renal terminal. Este segundo hecho condujo a un aumento considerable del envío de pacientes desde atención primaria a los especialistas de nefrología.
           La proporción de pacientes con ERC en la población mayor de 70 años puede llegar hasta 20-25 %, sobre todo en mujeres. Sin embargo, estudios poblacionales como el HUNT II y el PREVEND señalaron que el porcentaje de pacientes con ERC que progresan hasta la enfermedad renal terminal es inferior al 2 % (Hallan et al, BMJ 2006). La progresión está relacionada, fundamentalmente, a los casos con ERC estadio 4-5 (FGE 0,5 g/24 horas o proteinuria ≥ 2+.
         La consideración de ERC estadio 3 en ancianos sin albuminuria ha sido puesta en tela de juicio por numerosos autores. Este hecho ha llevado a buscar fórmulas que se ajusten mejor a la realidad clínica. La ecuación del CKD-EPI puede ser una de ellas.
          La ecuación CKD-EPI reduce la prevalencia de ERC estadio 3, juzgada hasta ahora como muy elevada. Los resultados del estudio AusDiab se confirman en un trabajo muy reciente realizado con 14.427 casos del área sanitaria de Barcelona. La citada ecuación permitió reasignar a estadios superiores a uno de cada 4 pacientes etiquetados de ERC estadios 3a y 3b (Montañés Bermúdez et al. Nefrología 2010). Los dos estudios aquí resumidos también han mostrado, a largo-medio plazo una mejor correlación de esta ecuación con el riesgo CV. Sin embargo, aún considerando esta ecuación siguen existiendo limitaciones y lagunas que debemos señalar:

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  • No ofrece información sobre su sensibilidad para predecir la progresión de la ERC a estadios 4-5.
  • No analiza el valor de la albuminuria como marcador pronóstico de primer orden, tanto desde el punto de vista CV como renal.
  • No parece mejorar la asignación de estadios en la población anciana. En ausencia de proteinuria es difícil asumir que los mayores de 70 años con estadio 3 tengan realmente una enfermedad renal
  • Al seguir sin tener en cuenta el peso del  individuo es probable que no pueda aplicarse con exactitud en los casos de obesidad grave o IMC bajos.
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               El conocimiento adquirido con el cálculo del FGE ha servido para mejorar el diagnóstico de ERC y para verificar su intensa relación con la morbilidad CV. Este mismo mes se publica en la revista Lancet (Chronic  Kidney Disease Prognosis Consortium. 2010; 375: 2073-81) un extenso metaanálisis (100.000 individuos) que confirma la estrecha e independiente relación de la ERC con la mortalidad global y CV. No se aportan datos renales.
            En resumen, pocos estudios han aportado información sobre las condiciones que favorecen la progresión de este proceso hasta la enfermedad renal terminal. Deben investigarse nuevas fórmulas y, entretanto, quizá fuese conveniente revisar y modificar la clasificación de ERC actualmente vigente, al menos en relación con el pronóstico renal.

    Cita original:

    • Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Risk implications of the new CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation compared with the MDRD Study equation for estimated GFR: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Kidney Dis 2010; 55:648-659.
    • White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Comparison of the prevalence and mortality risk of CKD in Australia using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study GFR estimating equations: the AusDiab (Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle) Study). Am J Kidney Dis 2010; 55:660-670

    Último modificado: 16 julio, 2017