Prescripción conjunta de antiagregantes y omeprazol: este último sólo cuando esté realmente indicado

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Mariano de la Figuera 01/01/2009

Resumen:

El objetivo de este estudio  fue analizar, de manera retrospectiva, la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes tratados con clopidogrel, en asociación o no con inhibidores de bomba de protones (IPP), tras ser hospitalizados por un Síndrome Coronario Agudo (SCA). La cohorte estaba constituida por 8.205 pacientes  dados de alta de 127 hospitales de la Administración de Veteranos entre los años 2003 y 2006. La variable principal fue la mortalidad total o la rehospitalización por un SCA reincidente.
El 63,9% (n=5.244) de los pacientes tratados con clopidogrel seguían tratamiento con IPP. La muerte o la rehospitalización por SCA  se produjo en el 20,8% (n=615)  de los pacientes que tomaban clopidogrel no asociado con IPP y en el 29,8% (n=1561) de los tomaban ambos fármacos. En el análisis multivariante, el uso conjunto de clopidogrel e IPP  se asoció con un aumento del riesgo de muerte o rehospitalización por SCA (Odds Ratio ajustado/OR=: 1,25; IC 95%: 1,11-1,41). Además, entre los pacientes que tomaron IPP en cualquier momento del seguimiento tras la hospitalización por SCA (n=5.244), los períodos de utilización de ambos fármacos también se asociaron con un mayor riesgo de las variables de morbimortalidad mencionadas (OR= 1,27; IC 95%: 1,10-1,46). El análisis de variables secundarias, como la hospitalización por SCA recurrente y los procedimientos de revascularización también constató dicha asociación  (OR= 1,86 y 1,49 , respectivamente). Finalmente, el uso de IPP no asociados con clopidogrel, aunque presumiblemente con otros antiagregantes, no se asoció con un mayor riesgo de muerte u hospitalización por SCA (OR= 0,98; IC 95%: 0,85-1,13).

Comentario:

En este estudio observacional y retrospectivo, la utilización concomitante de  clopidogrel e IPP en pacientes que habían sufrido un SCA se asoció con un aumento del riesgo  de muerte y rehospitalización por un nuevo SCA, lo que sugiere que los IPP atenúan los efectos benficiosos de clopidogrel. Estudios previos habían demostrado que omeprazol, el IPP más prescrito, disminuye los efectos de clopidogrel sobre la función plaquetar, si bien el significado clínico no estaba claro.
La terapia antitrombótica forma parte de las estrategias de prevención cardiovascular multifactorial, especialmente en los pacientes de alto riesgo. Sin duda, la indicación más incuestionable es la prevención secundaria en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, como el SCA o el ictus. En estos casos, si bien la utilización de aspirina debe ser es la norma, en ocasiones ésta debe combinarse con clopidogrel o, simplemente, es la alternativa cuando la aspirina no se tolera. En prevención primaria, las Guías de Práctica Clínica, tanto en hipertensión arterial (HTA) como en Diabetes (DM), establecen unas indicaciones específicas sobre el uso de antiagregantes, con matizaciones sobre la evidencia y el grado de recomendación, en las que clopidogrel,en casos de intolerancia o alergia, también es la alterantiva a la aspirina. Por tanto, los resultados de este estudio deben ser considerados en un contexto más amplio, máxime cuando los IPP son los fármacos “gastroprotectores” más utilizados, prescritos en muchas ocasiones de manera casi refleja.
Este estudio observacional, el primero según sus autores, a pesar de sus  propias limitaciones, constituye un toque de alerta al uso indiscriminado de los IPP. Éstos, cuando se asocian con clopidogrel, atenúan los beneficios potenciales de este antigregante, pero no solamente sobre la función plaquetar, sino sobre la morbimortalidad cardiovascular, que es un tema mucho más serio.  Ambos fármacos comparten vías metabólicas a nivel hepático mediadas por isoenzimas del citrocromo P450, de manera que su uso conjunto puede crear una resistencia al efecto de los antiagregantes, incluso una situación protrombótica.
Los resultados de este estudio observacional  deberían confirmarse mediante otros estudios, especialmente ensayos clínicos específicos; pero mientras tanto, ¡los IPP sólo cuando estén claramente indicados!

Cita original:
Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED, et al. Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome. JAMA 2009; 301:937-944

Último modificado: 16 julio, 2017