Índice tobillo brazo y síndrome coronario agudo

Escrito por| Artículos recientes

Rafael Marín 01/01/2009

Resumen:

            La presencia de un índice tobillo-brazo (ITB) < 0,9 no sólo es un marcador de arteriopatía periférica (AP) si no también de enfermedad vascular a otros niveles. El valor del ITB en pacientes hipertensos con síndrome coronario agudo (SCA) no ha sido descrito hasta ahora.
            Se trata de un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico en el que se analiza la prevalencia y el valor pronóstico del ITB en pacientes con HTA que han padecido un SCA.
            A lo largo de cuatro meses se incluyeron 1.101 hipertensos con edad > de 40 años y SCA de 94 hospitales de España. El reclutamiento se hizo entre el 3º y 7º día del diagnóstico una vez se producía el alta en la Unidad de Coronarias. Un 80 % conocían previamente su hipertensión. La edad media fue de 67,4 años y un 68 % eran varones. Para calcular el IMC, la PA sistólica se midió en ambas arterias tibiales posteriores y braquiales y se seleccionó el valor más bajo del cociente.
            La prevalencia de un IMC < 0,9 fue del 42,6 %. Sólo la tercera parte tenían historia de claudicación intermitente. Los pacientes con IMC < 0,9 tenían edad más avanzada y mayor prevalencia de diabetes, hipertrofia de VI, ictus y cardiopatía isquémica previas. El estudio angiográfico demostró que en estos casos existía mayor frecuencia de enfermedad coronaria de tres o más vasos. Un ITB < 0,9 se asoció asimismo con una mortalidad hospitalaria inmediata más alta (2,3 vs 0,2 %; p < 0,01) y con un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca post SCA (16,2  vs 8,5 %; p < 0,01) y de angina coronaria (15,4 vs 9,2; p< 0,01).
            Los autores concluyen que la AP periférica es muy frecuente en pacientes hipertensos con SCA y que en la mayoría de los casos es asintomática. Un ITB < 0,9 identifica a un subgrupo de pacientes con más complicaciones y mayor riesgo cardiovascular.

Comentario:

            En el último informe de las Sociedades Europeas de Hipertensión Arterial y de Cardiología (Mancia et al. J Hypertens 2007) se incorporó el índice o cociente  de la PA entre tobillo y brazo como un nuevo marcador de lesión subclínica o de lesión de órgano diana. Se expresaba que era un dato relativamente fácil de obtener y que se relacionaba de modo inverso con el riesgo cardiovascular total.
            La Guía de la ACC/AHA sobre la enfermedad arterial periférica (Hirsch et al. Circulation 2006; 113: e463-e654) es un documento muy extenso sobre esta patología en el que se indica que un ITB < 0,9 no es la expresión aislada de una enfermedad de las arterias de las extremidades inferiores; es más bien una expresión de enfermedad vascular generalizada y se asocia con un notable incremento en la morbimortalidad cerebral y cardiaca. En concreto, la reducción del ITB se ha descrito que está relacionado con una mayor aparición de angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, necesidad de cirugía revascularizadora coronaria e ictus. También, con insuficiencia renal crónica y microalbuminuria incluso en ausencia de enfermedad CV reconocible (Mostaza et al. J Am Soc Nephrol 2006)
            El ITB reducido junto al aumento del valor del grosor de la íntima-media (GIM) de la arteria carótida se consideran hoy en día marcadores precoces de la aterosclerosis.
            La asociación de cardiopatía isquémica  y de AP es bien conocida. Sin embargo, su posible asociación con el SCA no había sido investigada hasta ahora, al menos en pacientes hipertensos. Como principales hallazgos el estudio demuestra que la AP definida por un ITB < 0,9 está presente en prácticamente la mitad de los  pacientes hipertensos con SCA y que delimita a un subgrupo con mayor mortalidad CV y una prevalencia más alta de insuficiencia cardiaca y de enfermedad renal crónica definida por un filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml/min/1,73 m2.
            El estudio presenta algunas limitaciones que deben ser señaladas: a) La mortalidad sólo alcanzó a 12 pacientes (1,1 % de la población estudiada), quizá porque se analizaron a los pacientes que sobrevivieron tras 3-7 días del SCA. Los casos con mayor carga de aterosclerosis y mortalidad inmediata quizá pudieron haber quedado excluidos. Un nº de muertes tan reducido induce para la relación entre ITB 1, 3 no han sido incluidos. Dichos valores se asocian con calcificación de la pared arterial y, aunque su significado es controvertido, se han descrito sobre todo en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica que tienen mayor riesgo vascular (Aboyans et al. J Am Coll Cardiol 2005); c) No se recogieron los datos de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ni los posibles casos de fracaso renal agudo que hubieran mejorado la valoración del riesgo.
            Los autores propugnan que la determinación del ITB debería formar parte de la estratificación del riesgo CV tras un SCA.  Esto mismo puede proponerse para la valoración de dicho riesgo en pacientes hipertensos esenciales con seguimiento en Atención Primaria y edad > de 60 años. Es probable que el grado de información que pueda proporcionar sea tan importante como la realización de un ECG, la determinación del FGe o de la microalbuminuria. Además, tendría un elevado valor complementario. Si se demostrase que está reducido reforzaría las decisiones sobre un tratamiento intensivo precoz. El problema es “de tiempo”. La prueba bien hecha conlleva no menos de 20-30’. Parece improbable que pueda realizarse en el marco de la  Atención Primaria de nuestro país, con cupos de población por médico sobresaturados y escaso personal auxiliar. En dicho ámbito, la consulta mínima de 10 minutos es un objetivo todavía pendiente.

Cita original:
Morillas P, Cordero A, Bertomeu V, González-Juanatey JR, Quiles J, Guindo J et al on behalf of the Prevalence of Peripheral Arterial Disease, in Patients with Acute Coronary Síndrome (PAMISCA) investigators. J Hypertens 2009; 27: 341-7

Último modificado: 16 julio, 2017