Diuréticos tiazídicos en HTA esencial ¿Están infrautilizados? ¿Son todos iguales?

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Rafael Marín 01/01/2009

Resumen:

             El uso de los diuréticos tiazídicos como agentes antihipertensivos comenzó hace aproximadamente 50 años. En este tiempo han demostrado, tanto en monoterapia como en combinación su capacidad para reducir la PA y prevenir la morbimortalidad CV. Sin embargo, su uso en la HTA esencial sigue siendo objeto de un debate recurrente. En las últimas semanas del año 2009 tres publicaciones importantes (una editorial y dos artículos de revisión) abordan de nuevo el tema. Todas lo hacen desde la perspectiva de la tendencia a su infrautilización pese a las múltiples evidencias sobre su beneficio. Se aluden, como causas, la ausencia de promoción comercial frente al de otros grupos de antihipertensivos y al énfasis sobre sus diversos efectos secundarios.
           En los tres artículos se señala que la clortalidona (un diurético similar a las tiazidas) tiene una acción antihipertensiva más intensa que la hidroclorotiazida (HCTZ) y también, un efecto más duradero que se prolonga más allá de las 24 horas. Pese a que en estudios de intervención terapéutica tan destacados como el HDFP, MRFIT, SHEP y ALLHAT se ha utilizado la clortalidona, en las últimos dos décadas la mayoría de preparados comerciales con diuréticos, tanto en Europa como en EE UU, se han hecho con HCTZ.
         En la reciente reunión de la AHA (Orlando, 18 noviembre 2009) se han presentado los resultados del estudio ALLAHT a los diez años del inicio del mismo. Los datos demuestran que el objetivo primario (morbimortalidad CV) sigue sin revelar diferencias entre clortalidona, lisinopril y amlodipino. Entre los objetivos secundarios, no se confirma el beneficio con clortalidona sobre la prevención del ictus tal como se describía originalmente. Sin embargo, la prevención de la insuficiencia cardiaca sigue siendo superior que con amlodipino. Estos datos se observaron incluso entre los pacientes que desarrollaron diabetes. Aún pendiente de publicación un avance del trabajo es recogido por J Wise (BMJ 2009: 339: b5119). Se  advierte que los datos deben ser contemplados con cautela pues la información sobre la medicación utilizada o los niveles de PA tras finalizar el ensayo no son bien conocidos.

Comentario:

        Recogemos los que consideramos tienen mayor interés práctico.
        1) Las dosis bajas de HCTZ (12,5 mg/día), que son las más frecuentemente prescritas, no han demostrado que tengan efectos preventivos sobre la morbimortalidad CV.
        2) Sin embargo, dosis de clortalidona de 12,5-25 mg/día sí han demostrado su efectividad sobre dicha morbimortalidad en ensayos randomizados y controlados.
        3) El estudio MRFIT se inició indistintamente con HCTZ o con clortalidona. Transcurridos 7 años todos los pacientes fueron transferidos a clortalidona tras comprobar con este agente una mortalidad CV inferior (Circulation 1990; 82: 1616-28).
       4) Se ha verificado que la clortalidona es 1,5-2,0 más potente que la HCTZ. Además, en el único estudio comparativo con MAPA, 25 mg de clortalidona vs 50 mg de HCTZ, mostraron una mayor reducción de la PA sistólica que fue muy significativa en el periodo nocturno (7,1 mmHg), como expresión de un efecto más prolongado. La reducción media del potasio sérico (0,5 mEq/L) fue similar (Ernst et al. Hypertension 2006).
        5) En la práctica clínica habitual, se propone que si la respuesta a 25 mg de HCTZ es insuficiente se sustituya por 25 mg de clortalidona.
        6) Los estudios comparativos que han utilizado 12,5-25 mg de HCTZ vs otros grupos farmacológicos es probable que representen una dosificación insuficiente. Esta valoración puede ser aplicable al estudio ACOMPLISH donde se comparó la efectividad de benazepril asociado a amlodipino o HCTZ. Como se señala en la Actualización 2009 de la Guía ESH dicho estudio no representa una evidencia definitiva sobre la superioridad de la combinación IECA-calcioantagonista sobre IECA-diurético.
       7) Es probable que los efectos metabólicos desfavorables de las tiazidas (sobre todo hipopotasemia e hiperglucemia) hayan sido sobrevalorados. En los estudios SHEP y ALLHAT el beneficio de la clortalidona se extendió por igual a los pacientes diabéticos. El principal beneficio de los agentes antihipertensivos es la reducción per se de la PA.
        8) La diabetes de “novo” es significativamente más alta con tiazidas que con bloqueantes del SRA o con calcioantagonistas. Sin embargo, el efecto desfavorable de este tipo de diabetes no siempre ha podido ser demostrado, al menos a medio plazo (no se observó tras 14 años en el estudio SHEP).
        9) La relación entre hipopotasemia e hiperglicemia parece evidente. También que los riesgos de la hipokaliemia se incrementan con niveles séricos < 3,5 mEq/L. Este riesgo puede ser reducido cuando se asocian las tiazidas con IECA, ARA II o inhibidores directos de la renina.
       10) En este sentido, Kaplan en su editorial hace una original propuesta: asociar 12,5-25 mg de clortalidona con 25 mg de espironolactona. Este agente antialdosterónico se ha revelado como muy eficaz en el manejo de la HTA resistente. Esta combinación contrarresta el efecto kaliurético de la clortalidona, puede ser muy efectiva, y además, es muy barata. La ausencia de interés comercial hace improbable que se promueva, para demostrarlo, un estudio randomizado con esta asociación
        En conclusión, en el tratamiento de la HTA un uso apropiado de los diuréticos, sobre todo en combinaciones terapéuticas sigue siendo un arma muy efectiva, barata y relativamente segura.

Cita original:
Kaplan NM. The choice of thiazide diuretics: why chlorthalidone may replace hydrochlorothiazide. Hypertension 2009; 54: 951-3
Ernst ME, Moser M. Use of diuretics in patients with hypertension. N Engl J Med 2009; 361:2153-64.
Moser M, Feig PU. Fifty years of thiazide diuretic therapy for hypertension. Arch Intern Med 2009;169:1851-6.

Último modificado: 16 julio, 2017