Descenso de la presión arterial y renoprotección en diabetes mellitus ¿Existe un umbral?

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Rafael Marín 01/01/2009

Resumen:

            El nivel de PA es un determinante básico en la evolución de la nefropatia diabética. El trabajo aquí comentado es un estudio sobre objetivos secundarios del estudio ADVANCE originalmente publicado en Lancet 2007; 370: 829-40).
            En 11.140 pacientes (edad media 66 años, 42 % mujeres) con diabetes tipo 2 se analizaron los eventos renales y su relación con el nivel de PA final. No hubo criterios preestablecidos sobre nivel de PA para la inclusión, pero el 75 % de los pacientes estaba recibiendo antihipertensivos. Basalmente, un 26 % de pacientes tenían microalbuminuria y un 3,6 % macroalbuminuria. Sólo el 19 % tenía un filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73 m2. Los pacientes fueron randomizados a perindopril (4 mg/d) + indapamida (1,25 mg/d) o placebo. El seguimiento fue de 4,3 años.
            Los eventos renales estaban constituidos por una variable compuesta por 1) Microalbuminuria “de novo” (30-300 mg/g); 2) Aparición de nefropatía establecida (microalbuminuria > 300 mg/g); 3) Duplicación de la creatinina sérica; 4) Evolución a insuficiencia renal crónica terminal (IRCT).  
            La PA basal fue de 145/81 mmHg en ambos grupos. El descenso medio de la PA fue mayor con el tratamiento activo (5,2/2,2 mmHg) que con el placebo, siendo la PA final con aquel de 135/75 mmHg.
            La combinación de perindopril + indapamida  redujo el riesgo de eventos renales un 21 % (p< 0,0001); este hecho se relacionó sobre todo con la prevención de micro y de macroalbuminuria. La duplicación de la creatinina (1 % versus 0,8 %) y la llegada a IRCT (0,4 % vs 0,4 %) ocurrieron en muy pocos pacientes y no hubo diferencias entre las dos ramas del tratamiento.
            Los relación del descenso de la PA con la prevención de eventos renales fue continua y se verificó incluso con niveles de PAS < 110 mmHg; El efecto de protección renal más intenso se comprobó en los pacientes que la mediana de PAS se redujo a <106 mmHg.
            Los autores concluyen que la asociación de perindopril + indapamida tiene efectos renoprotectores, incluso con niveles de PA basal < 120/70 mmHg. Consideran que no es posible establecer un umbral por debajo del cual se pierda la protección renal

Comentario:

            La nefropatia diabética es la primera causa de IRCT en los países industrializados. La microalbuminuria (nefropatía incipiente) es la manifestación más precoz de la enfermedad. Se observa en al menos el 25 % de casos a los 10 años de enfermedad y progresa a macroalbuminuria (nefropatía establecida) con una proporción del 3 % anual. Tanto el riesgo de su aparición como de su progresión son muy dependientes del nivel de PA. El control de la albuminuria a < 300 mg/g (proteinuria < 0,5 g/d) y el de la PA a < 130/80 mmHg ( 1 g/d) son los objetivos fundamentales del de la enfermedad renal crónica (ERC) de origen diabético y no diabético. El soporte para estas recomendaciones, aunque están admitidas en todas las Guías, no está basado en estudios randomizados y de diseño específico.
            La reciente publicación del estudio ONTARGET ha puesto en tela de juicio dos principios considerados casi como dogmáticos, 1) A  mayor reducción de la PA mayor beneficio en el riesgo CV; 2) La reducción de la proteinuria difiere la progresión de la ERC.
            El primer principio es analizado por Zanchetti et al en una revisión del mes de abril en la revista Journal of Hypertension. Considera que la reducción de la PA hasta niveles < 130/80 mmHg en pacientes de alto riesgo CV, algunos sin hipertensión que ya estaban recibiendo adicionalmente un tratamiento cardioprotector con betabloqueantes, estatinas y antiagregantes puede no suponer un beneficio añadido. Asimismo, en el ONTARGET el bloqueo dual con ramipril + telmisartán tuvo un mayor efecto antiproteinúrico que sus componentes, pero este hecho no se asoció con una reducción en el evento renal principal: duplicación de la creatinina y riesgo de IRCT.
            ¿Como explicar las aparentes contradicciones entre los datos del ONTARGET y las del ADVANCE?
            a) En el estudio ADVANCE sólo un tercio de la población (versus el 85 % en el ONTARGET) tenia patología CV previa y la PA sistólica basal y la presión de pulso eran más elevadas (145/81 versus 142/82 mmHg).
            b) En el estudio ADVANCE no hubo empeoramiento de la función renal como con el bloqueo dual en el ONTARGET, pero el efecto reductor de la microalbuminuria (variable intermedia) tampoco se asoció con una disminución de las “variables renales” más importantes: duplicación de la creatinina  y enfermedad renal terminal.
            d) La novedad más importante del ADVANCE esta relacionado con el nivel de PA. Aquí no hubo un umbral por debajo del cual se anule el efecto nefroprotector, mejor dicho el efecto antimicroalbuminúrico-proteinúrico. La utilización de bloqueo dual en lo pacientes del ONTARGET con mayor riesgo CV, mayor proporción de pacientes no hipertensos y presencia de síntomas de hipotensión pudo condicionar estos resultados parcialmente diferentes.
            No hay que olvidar que los datos aquí mostrados se refieren a objetivos secundarios) y que los eventos renales agrupan, quizá indebidamente, variables intermedias (albuminuria) y finales (deterioro de la función renal).
            La conclusión práctica es que en pacientes diabéticos con bajo riesgo CV la reducción de la PA (con IECA y tiazidas) incluso en pacientes con PAS < 120 mmHg, muestra un efecto favorable sobre la microalbuminuria. Queda por demostrar si a muy largo plazo (5-10 años) este hecho permitirá diferir la aparición de ERC terminal.

Cita original:
de Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T, Pillai A, Patel A, Cass A et al. ADVANCE Collaborative Group. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 883-92

Último modificado: 16 julio, 2017