¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo? ¿Hasta que niveles se debe disminuir la PA sistólica? Una reevaluación crítica

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Rafael Marín 01/01/2009

Resumen:

Las Guías recientes sobre HTA recomiendan el comienzo del tratamiento antihipertensivo si la PA sistólica es ≥ 140 / 90 mmHg. En pacientes con diabetes o con historia de ictus o enfermedad coronaria, el inicio puede hacerse incluso con niveles de PA en el rango normal-alto:130-139/ 85-89 mmHg. En lo referente al grado de reducción de la PA el acuerdo es unánime: < 140/90 mmHg de un modo general y < 130/80 mmHg en diabéticos y con enfermedad CV o renal previa. El grado de evidencia disponible para proponer estos consejos no siempre es elevado. Los resultados mostrados por algunos estudios recientes en pacientes de alto riesgo CV (ONTARGET, TRASCEND, ADVANCE, PROFESS) han obligado a replantearse el valor de estas recomendaciones.
            Zanchetti et al en dos revisiones de la revista Journal of Hypertension (meses de abril y mayo), realizan un análisis pormenorizado de los citados ensayos. En el estudio ONTARGET la mayor disminución de la PA (2,4/1,4 mmHg) con la combinación de telmisartán y ramipril no se asoció con una mayor reducción de eventos CV e incluso se observó un incremento de los eventos renales primarios. En el estudio TRASCEND, los pacientes adscritos a telmisartán vs placebo tuvieron una reducción mayor de la PA (4,0/2,2 mmHg) que no se asoció con una disminución de eventos CV. El estudio ADVANCE representa el ensayo con mayor número de pacientes en diabéticos tipo 2. La PA inicial media  145/81 mmHg fue reducida a 134/74 mmHg con la combinación de perindopril + indapamida con una diferencia de 5,6/2,2 mmHg respecto al placebo. El objetivo primario (eventos macro y microvasculares) fue reducido un 9 % con la asociación (p = 0,04) pero cuando los eventos macro y microvasculares fueron considerados por separado no se comprobaron diferencias. En el estudio PROFESS (prevención secundaria del ictus) no se observó reducción del ictus recurrente en el grupo adscrito a telmisartán vs placebo pese a que hubo una mayor reducción de la PA (3,8/2,0 mmHg).
            No es fácil explicar estos hallazgos. Se ha mencionado que la ausencia de beneficios, pese a diferencias significativas en el nivel de PA, tendría relación con la realidad actual de pacientes basalmente mejor controlados porque ya están recibiendo en su gran mayoría además de agentes antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios y estatinas.
            En el segundo artículo se realiza una exhaustiva revisión de los estudios en las últimas tres décadas sobre la siguiente cuestión: ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antihipertensivo? El tema se analiza en  todas las situaciones posibles (HTA estadio 1, viejos, diabéticos, HTA con enfermedad CV previa etc). Lo mismo se hace para el nivel al que debe ser reducida la PA.
            La conclusión es que no hay evidencias definitivas para aceptar las tesis expuestas en las Guías actuales (ESH-ESC 2007, JNC-7).

Comentario:

Muchas de las recomendaciones expresadas en las Guías de Hipertensión Arterial (igual que en otras áreas de la medicina) expresan la opinión de los expertos que las han redactado y sólo en algunos temas están soportadas por evidencias de grado A. Es curioso que los estudios más recientes hayan puesto en tela de juicio algunas ideas que se consideraban prácticamente como dogmas en el tratamiento de la HTA.
Las dudas que han surgido se pueden concretar en los siguientes términos:
1) La recomendación de iniciar el tratamiento de la HTA con cifras de PA al menos de 140/90 mmHg en hipertensos grado I, o con PA normal-alta en diabéticos o pacientes de alto riesgo CV está basada más en el “buen juicio” que en ensayos clínicos con resultados evidentes. En HTA grado I está basada en estudios observacionales. No obstante, la reducción precoz de la PA previene variables intermedias (albuminuria hipertrofia de ventrículo izquierdo, atherosclerosis carotídea, etc) que a medio plazo podrían evitar la progresión de la enfermedad. Cuando los eventos ya han aparecido los recientes ensayos han demostrado la escasa efectividad de la terapéutica.
2) No  hay evidencia para asumir que la reducción de la PA sistólica < 140 mmHg en ancianos sea beneficiosa.
3) Disminución de la PA < 130/80 mmHg en diabéticos o en los casos con eventos CV previos. En este sentido sólo el estudio HOPE mostró claramente resultados positivos que luego no han sido confirmados en el TRASCEND con diseño similar. Otros estudios muestran resultados controvertidos. Algunas recomendaciones han sido obtenidas tras análisis post-hoc no randomizados que presentan importantes limitaciones. Se verifican algunas paradojas; por ejemplo en los pacientes diabéticos las diferencias en la reducción del riesgo CV comparando los tratamientos activos y el placebo fueron mayores cuando la PA sistólica alcanzó niveles alrededor de 140 mmHg que cuando se logró la cifra de 130 mmHg.
4) Insiste, que una vez admitido que las recomendaciones están basadas no en evidencias definitivas sino en “lo que parece razonable o el buen juicio”, podrían aceptarse siempre que los fármacos antihipertensivos sean bien tolerados y que el objetivo de reducción de la PA hasta niveles < 140/90 mmHg o en su caso < 130/80 mmHg no provoque efectos adversos en los pacientes.
En la parte final de ambas revisiones se incide en la urgente necesidad de obtener evidencias directas en temas tan simples como el beneficio de tratar la HTA grado I en pacientes con riesgo añadido bajo o moderado. O el beneficio de tratar ancianos con HTA grado I y cual debe ser el objetivo de reducción de la PA en esta población. Podrían hacerse mediante estudios frente a placebo o comparando un tratamiento más o menos intensivo. Dado el gran volumen de población que se incluiría, las consecuencias prácticas de obtener una información fiable serían muy importantes.
Quizá tenga escasa utilidad seguir insistiendo en estudios de pacientes con alto riesgo CV que requieren complejos diseños, porque ya están recibiendo múltiples terapéuticas añadidas. Además, los resultados recién publicados apenas han proporcionado nuevas aportaciones, si se exceptúan los datos del estudio ACOMPLISH.

Cita original:
1) Zanchetti A, Mancia G; Black HR, Oparil S, Waeber M, Schmieder RE et al.
Facts and fallacies of blood pressure control in recent trials: implications in the management of patients with hypertension. J Hypertens 2009; 27: 673-9.
2) Zanchetti A, Grassi G, Mancia G.  When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009; 27: 923-34.

Último modificado: 16 julio, 2017