Continuación del tratamiento con estatinas y mortalidad total. Un estudio de cohorte de base poblacional

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Pedro Armario 01/01/2009

Resumen:

Antecedentes: El efecto beneficioso de las estatinas sobre la mortalidad cardiovascular en prevención secundaria ha sido bien establecido en diversos ensayos clínicos, controlados con placebo, a largo plazo. Sin embargo, el valor del tratamiento con estatinas en la reducción de la mortalidad total en pacientes con enfermedad coronaria (EC) es cuestionable. Este estudio evaluó el efecto del tratamiento con estatinas en sujetos sin enfermedad cardiovascular ( prevención primaria) y pacientes con enfermedad coronaria conocida (prevención secundaria).
Métodos: Estudio retrospectivo de cohortes, que incluyó 229.918 adultos reclutados en una organización de mantenimiento de la salud en Israel, que iniciaron tratamiento con estatinas entre 1998 y 2006 (media de 57,6 años; 50,8% mujeres). La proporción de días tratados con estatinas (PDT) fue medida mediante el número de prescripciones de estatinas dispensadas durante el intervalo entre la fecha de la primera prescripción de estatinas y el final del seguimiento.
Resultados: Durante una media de seguimiento de 4 y 5 años, se produjeron 4.259 y 8.906 muertes entre los sujetos de la cohorte  en prevención primaria y secundaria, respectivamente. En ambas cohortes, la continuidad del tratamiento con estatinas (PDT > 90%), confirió al menos una reducción del 45% en el riesgo de muerte en comparación con una PDT < 10%. Se calculó una mayor reducción del riesgo entre los pacientes con elevados niveles de lipoproteínas de baja densidad y en los pacientes inicialmente tratados con estatinas altamente eficaces.
Conclusiones: Una mejor continuidad del tratamiento con estatinas proporcionó una reducción en la mortalidad en los pacientes con y sin historia de EC. El beneficio observado con las estatinas fue mayor de lo esperado según los ensayos clínicos aleatorizados.

Comentario:

Desde la publicación del estudio 4S en prevención secundaria en el año 1994 y posteriormente del WOSCOPS en prevención primaria en 1995, los beneficios de la estatinas, han sido plenamente confirmados, tanto en prevención secundaria, como en prevención primaria.

Los claros beneficios observados durante los primeros estudios en pacientes con niveles claramente elevados de colesterol, hizo que se diseñaran ensayos clínicos específicos en sujetos con alto riesgo cardiovascular y niveles de LDL inferiores a los inicialmente evaluados. Estos estudios nos han mostrado  claros beneficios tanto en los sujetos con niveles elevados de LDLc como en sujetos con niveles considerados clásicamente en el rango  normal-alto. Esto ha llevado al concepto de cuanto más bajo mejor, y a la posibilidad de un beneficio debido a los efectos pleiotrópicos de las estatinas, más allá del descenso de sus niveles plasmáticos.

Los beneficios anteriormente comentados se han observado fundamentalmente en la reducción de eventos cardiovasculares y en la reducción de la mortalidad cardiovascular, siendo sus efectos sobre la mortalidad total menos evidentes o controvertidos.

En el estudio aquí comentado, los autores muestran los resultados de un estudio retrospectivo de una cohorte muy amplia: 229.918 sujetos, con un seguimiento de 4-5 años, tras el cual se observaron 4.259 muertes en la cohorte de prevención primaria y 8.906 en la cohorte de prevención secundaria. Estos autores observaron una asociación fuerte e independiente del tratamiento con estatinas y la mejoría de la supervivencia en la paciente con o sin enfermedad coronaria. Estos hallazgos confirman que los beneficios observados con dicho tratamiento en los ensayos clínicos, se extienden a los pacientes no seleccionados de la población general.

Otro aspecto interesante es el mayor beneficio observado en los pacientes con una buena continuidad en el tratamiento, y en segundo lugar el hecho importante de que los beneficios fueron aún mayores de lo que cabría esperar de los ensayos clínicos.  Esto nos ratifica la importancia de luchar contra la inercia terapéutica y otros factores que impiden que sujetos de elevado riesgo cardiovascular no alcancen la meta terapéutica aconsejada por las diversas guías internacionales y nacionales.

Cita original:
Shalev V, Chodick G, Silber H, Kokia E, Jan J, Heymann AD. Continuation of statin treatment and all-cause mortality. Arch Intern Med 2009;169:260-8

Último modificado: 16 julio, 2017