Colesterol-HDL y riesgo cardiovascular: muchos datos epidemiológicos; pero todavía escasa evidencia terapéutica

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Mariano de la Figuera 01/01/2009

Resumen:

Con objeto de analizar la asociación entre los cambios en los niveles de colesterol-HDL inducidos por diferentes tratamientos y el riesgo de enfermedad coronaria, un numeroso grupo de investigadores coordinados desde la Universidad McMaster de Canadá, han realizado una revisión sistemática y un análisis de meta-regresión. Las fuentes de información fueron Medline, Embase, Central, CINAHL, y AMED revisadas hasta octubre del año 2006, complementado con contactos realizados con expertos en este campo.
Un total de 23 investigadores se organizaron en equipos de 2 para revisar, de manera independiente, todos aquellos ensayos clínicos con fármacos modificadores de los niveles de lípidos que habían relacionado dichos cambios con una posible reducción del riesgo cardiovascular. Se calcularon los cambios en las concentraciones de lípidos y su “peso” sobre el riesgo de eventos coronarios mortales o no y  la mortalidad total. De un total de 158 ensayos clínicos seleccionados,  se incluyeron 108 en el análisis de meta-regresión con un total de 299.310 participantes.
Todos los análisis en los que se realizó un ajuste por los cambios en el colesterol-LDL no mostró asociación alguna entre los las modificaciones inucidas por el tratamiento en las concentraciones de colesterol-HDL  y el riesgo de eventos coronarios, muerte coronaria y total, de manera que dichos cambios apenas explicaban el 1% en la variabilidad en la incidencia. Así mismo, el cociente LDL/HDL tampoco aportó más información que la proporcionada por los cambios en las concentraciones de colesterol-LDL.  Tras los ajustes por los cambios las concentraciones de colesterol-HDL y la clase de fármaco utilizado, se observó que por cada disminución en 10 mg/dl en la concentración de colesterol-LDL la reducción relativa del riesgo era del 7,2% para la mortalidad coronaria (IC 95% 3,1-11%; P=0,001),  del 7,1% (4,5%–9,8%; P<0,001) para eventos coronarios y del 4,4% (1,6%-7,2%; P=0,002) para la mortalidad total.

Comentario:

Los grandes estudios epidemiológicos prospectivos indican, sin lugar a dudas, que los niveles bajos de colesterol-HDL (en general < 40 mg/dl) son un potente predictor de la aparición de eventos relacionados con la enfermedad coronaria. Por ello, la guías más importantes en prevención cardiovascular, como el National Cholesterol Education Program o las Guías Europeas sobre Hipertensión Arterial recomiendan realizar el cribado de esta fracción lipídica para establecer el riesgo cardiovascular global de todos los pacientes adultos que acuden a la consulta. Sin embargo, a diferencia de los datos sobre el colesterol-LDL, la información sobre el beneficio potencial del incremento en los niveles de colesterol-HDL sobre el riesgo cardiovascular es escasa y controvertida. 
Esta revisión sistemática y el análisis de meta-regresión de 108 ensayos clínicos realizados con fármacos hipolipemiantes no ha podido demostrar una asociación entre los cambios en los niveles de colesterol-HDL ni con el riesgo de eventos coronarios, ni con la mortalidad coronaria o total. En cambio sí se observó una clara asociación entre los cambios del colesterol-LDL y los eventos citados incluso cuando se ajustaba por otras subfracciones lipídicas o los fármacos utilizados. Los resultados sugieren que una reducción de 10mg/dl en la concentración de colesterol-LDL disminuye el riesgo de eventos coronarios en un 7%.
Esta falta de asociación entre los cambios en la concentración de colesterol-HDL inducidas por diferentes estrategias terapéuticas y el riesgo de enfermedad coronaria invitan a la reflexión. La investigación futura deberá tener como objetivos analizar, de manera prospectiva y mediante ensayos clínicos a largo plazo, el posible beneficio de la elevación de los niveles de colesterol-HDL sobre la incidencia de las enfermedades relacionadas con la aterosclerosis.
Las implicaciones prácticas del presente estudio son claras. El objetivo operativo en prevención cardiovascular, en relación con los lípidos, es la reducción de los niveles de colesterol-LDL, lo que corrobora las recomendaciones de las Guías actuales como el Adult Treatment Panel III,  la American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute, y la American Diabetes Association entre otras.
Una posible limitación en clínica es que los niveles de colesterol-LDL no se miden de forma directa, sino a través de la clásica fórmula de Friedwald; pero es lo que hay. De momento, Los beneficios del tratamiento de unos niveles bajos de colesterol-HDL todavía no son conocidos y, por tanto los objetivos terapéuticos en relación con el HDL todavía están por definir.

Cita original:
Briel M, Ferreira-González I, You JJ,  Karanicolas PJ,  Akl EA, Wu P et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression analysis. BMJ 2009;338; 1-8

Último modificado: 16 julio, 2017