Algoritmos para simplificar el tratamiento de la HTA

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Mariano de la Figuera 01/01/2009

Resumen:

El presente estudio tiene como objetivo evaluar la efectividad de un algoritmo simplificado de tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA) basado en la utilización de combinaciones de fármacos antihipertensivos. Para ello, se diseñó un ensayo clínico randomizado en el que 96 médicos de familia canadienses (agrupados en “cluster”) fueron asignados a seguir un algoritmo simplificado de tratamiento (grupo de intervención) o las recomendaciones de las Guías del Programa Canadiense de HTA. Dicho algoritmo consistía: 1) inicio del tratamiento antihipertensivo con una combinación a dosis bajas de un inhibidor del enzima de conversión de la  angiotensina y un diurético, o de un antagonista de los receptores de la angiotensina y un diurético, 2) titulación de la combinación hasta sus dosis máximas; 3) adición de un calcioantagonista, y 4) adición de un fármaco de 2ª línea como un alfa-bloqueador, betabloqueador o espironolactona. Con carácter general se optaron por las combinaciones fijas de antihipertensivos. 
Se incluyeron pacientes no tratados o parcialmente tratados, con cifras de Presión Arterial (PA) no controladas.
La variable principal fue la proporción de pacientes que alcanzaron a los 6 meses de tratamiento cifras de PA objetivo: PAS/PAD <140/90 mmHg y PAS <130/80 mmHg en diabéticos.
Se incluyeron algo más de 2.000 pacientes (media de edad 61 años, más del 50% mujeres) con cifras medias basales de PA de unos 155/88 mmHg; el 15% eran diabéticos. En el grupo de intervención el porcentaje de pacientes que alcanzaron cifras objetivo fue significativamente superior (64,7% versus 52,7%; diferencia absoluta: 12,0%; IC 95%: 1,5-22,4%; P=0,026). En un modelo de análisis multivariante, tras los ajustes oportunos, se observó que la asignación al grupo de intervención aumentó la probabilidad de alcanzar los objetivos de control tensional en un 20% (P=0,03)

Comentario:

A pesar de la existencia de fármacos antihipertensivos muy eficaces y de Guías de Clínicas sobre HTA que establecen claras recomendaciones prácticas,  el control de la HTA sigue siendo muy bajo y con un amplio margen de mejora. Las causas del mal control tensional son múltiples y están asociadas a aspectos de la propia enfermedad, a los pacientes (cumplimiento), a los profesionales (inercia) y a la organización asistencial, de tal manera que las soluciones deben estar están enfocadas al conocimiento de dichas causas.  
Como es bien sabido, una de las causas del mal control es la complejidad que pueden alcanzar algunas de las estrategias terapéuticas, basadas en un inicio del tratamiento con monoterapia escogida en función de la patología asociada, incrementos de dosis, combinación posterior de fármacos de clases diferentes, etc. Sin embargo, tanto en el 6º Informe del Joint National Committee como en las Guías Europeas de HTA del año 2003 se proponía que, en situaciones concretas, podría iniciarse el tratamiento con combinaciones de fármacos y seguir con dicha estrategia.
El estudio STITCH (Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension) es un ensayo clínico tan sencillo como imaginativo que demuestra que el seguimiento de un algoritmo simplificado, basado en la utilización escalonada de combinaciones fijas de fármacos con la adición posterior de calcioantagonistas y otros fármacos, es una estrategia útil para incrementar el control de la HTA en un 20%, lo cual es muy considerable si nos atenemos a los porcentajes observados en diversos estudio realizados en nuestro país. Esta estrategia fue bien acogida por los médicos asignados que, aunque podrían interpretar que era una vuelta atrás hacia el clásico tratamiento escalonado, fue en realidad un paso hacia adelante para mejorar el tan difícil control de la HTA.  

Cita original:
Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, Wong CJ, Nelson SA, Feagan BG. A Simplified Approach to the Treatment of Uncomplicated Hypertension: A Cluster Randomized, Controlled Trial. Hypertension 2009;53;646-653

Último modificado: 16 julio, 2017