Actualización de la Guía Europea de Hipertensión Arterial

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Rafael Marín 01/01/2009

Resumen:

             Desde la aparición, hace 2 años, de la última Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión se han publicado estudios importantes que han supuesto cambios sobre las evidencias previas. Por esta razón, un nutrido grupo de autores (un total de 32, entre ellos 5 españoles) han creído conveniente realizar  una actualización de la misma.  El documento de 37 páginas  (incluyendo 292 citas) es, probablemente, demasiado extenso quizá porque incluye repeticiones de datos ya recogidos en la Guía previa. El estudio más importante en este tiempo ha sido el ONTARGET, pero también son muy destacados los datos proporcionados por el ACCOMPLISH,  ADVANCE, PROFESS, HYVET, TRASCEND, ACCORD y el metaanálisis publicado muy recientemente por Zanchetti et al (J Hypertens 2009; 27: 923-34).
           Las aportaciones más valiosas están recogidas en boxes o tablas. La más destacada es el cambio en los objetivos de control de la PA en pacientes con diabetes o riesgo CV muy alto. De forma resumida presentamos los datos más novedosos.

Comentario:

         1) Lesión de órgano diana o de daño orgánico subclínico.
             Sólo hay tres tipos de test que son sencillos y prácticos: la microalbuminuria, el filtrado glomerular estimado (MDRD) y la hipertrofia del VI medida con el ECG.
         2) Cifras para iniciar el tratamiento.
             En todos los casos con valores ≥ 140/90 mmHg. No hay evidencias para comenzar el tratamiento con PA normal-alta (130-139/80-89 mmHg).
        3) Objetivos de control.
            Valores < 140/90 mmHg. Excepto en ancianos, donde las evidencias para alcanzar una PA sistólica < 140 mmHg no han sido analizadas ni verificadas en ningún estudio randomizado.
           La recomendación de disminuir la PA a < 130/80 mmHg en diabéticos y en pacientes con eventos CV previos (o con riesgo CV muy alto) no esta soportada por la evidencia de estudios de diseño específico. Era una evidencia de grado C y ahora se pone en duda su oportunidad.
           En todos los casos no es posible aceptar que cuanto más baja sea la PA mayor beneficio se obtiene. En pacientes con enfermedad aterosclerótica difusa es probable que exista una curva en J para la PA sistólica y diastólica.
        4) Elección del tratamiento antihipertensivo.
            No hay novedades, pero es importante confirmar que la protección que proporciona el tratamiento antihipertensivo depende de la reducción “per se” de la PA y no de un grupo farmacológico concreto. Se informa de la aparición de dos nuevos grupos: inhibidores directos de la renina y antagonistas de receptores de la endotelina.
        5) Combinaciones terapéuticas.
            Se recomienda que se incluyan en un sólo comprimido para favorecer el cumplimiento terapéutico.
         Se desaconseja la asociación de IECA con ARA II, sobre todo en pacientes con riesgo CV alto. No existe un aumento del efecto antihipertensivo y sí un incremento de los efectos adversos. Sin embargo, es posible que sea útil en algunas nefropatías, por su mayor capacidad antiproteinúrica.
          Todavía es prematuro concluir que la asociación de un IECA (o ARA II) con un calcioantagonista es invariablemente superior a de un IECA (o ARA II) con un diurético.
        Un 15-20 %de pacientes necesitan tres o más fármacos. Se recomienda asociar un IECA o ARA II con un calcioantagonista y un diurético.
        6) Terapéutica en ancianos.
            El beneficio es al menos igual que en los hipertensos jóvenes.
           Todos los ensayos terapéuticos se han diseñado para cifras de PAS  ≥ 160 mmHg. Ninguno ha demostrado un beneficio real cuando la PAS se ha reducido a niveles 140 mmHg. También, que el objetivo de control sea una PAS < 140 mmHg.
 El estudio HYVET demuestra, por primera vez, que con edad ≥ 80 años también puede ser beneficioso el tratamiento. Este estudio se realizó en ancianos con buena situación general. Sus favorables resultados no pueden ser extrapolados a octogenarios con mayor fragilidad. En estos casos, la decisión debe ser siempre individualizada y debe monitorizarse estrechamente la fase de titulación del tratamiento.
7) Terapéutica en diabéticos
En pacientes diabéticos el tratamiento antihipertensivo se iniciará siempre que la PA sea ≥ 140/90 mmHg. No existen evidencias para proponer el comienzo del tratamiento con cifras de PA normal-alta (≥ 130/85 mmHg). En algunos casos, podría ser justificable en presencia de microalbuminuria.
El objetivo tradicional de recomendar una reducción a < 130/80 mmHg tampoco está soportado por la evidencia de ensayos clínicos específicos. Además, dicho grado de reducción es muy difícil de alcanzar en la mayoría de los pacientes. No parece realista mantener vigente un objetivo no bien demostrado.
8) Polipíldora
Los datos del estudio publicado no apoyan la oportunidad de tratar, con dicha píldora compuesta a todos los individuos > 55 años cualquiera que sea su riesgo CV.
9) Necesidad de nuevos ensayos
a) En ancianos para determinar si los casos con PAS 140-159 mmHg se beneficiarían del tratamiento con fármacos. También, para verificar si es adecuado un objetivo de control de PAS < 140 mmHg. Podrían hacerse frente a placebo.
b) En pacientes con diabetes o enfermedad CV previa, para determinar si el inicio del tratamiento debería establecerse con valores ≥ 130/85 mmHg y, asimismo, para comprobar si es beneficioso reducir la PA a cifras < 130/80 mmHg. Podrían hacerse frente a placebo.
c) El beneficio de tratar la HTA grado I está basada en estudios observacionales. Es necesario diseñar ensayos que demuestren la utilidad del tratamiento antihipertensivo en todos los pacientes con estas cifras y riesgo CV bajo o moderado. Podrían hacerse versus placebo y establecer como objetivos variables intermedias.
d) También es necesario un ensayo utilizando variables intermedias para delimitar la utilidad de las medidas no farmacológicas en HTA grado I.

Cita original:
Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121-58

Último modificado: 16 julio, 2017