Utilidad del tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores de 80 años. Estudio HYVET.

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Rafael Marín 01/01/2008

Resumen:

            El beneficio del tratamiento con agentes antihipertensivos en pacientes con edad ≥ 80 años no está bien establecido. Aunque dicho tratamiento reduce el riesgo de ictus se ha comprobado que de forma asociada aumenta el riesgo de mortalidad global.
            Se randomizaron 3.845 pacientes (la gran mayoría de Europa y China) para recibir 1,5 mg/día de indapamida de liberación retardada o placebo. Edad ≥ 80 años, PA sistólica ≥ 160 mmHg (sólo el 32 % tenía HTA sistólica aislada) y un objetivo de reducción de la PA < 150/80 mmHg. Cuando fue necesario se añadieron 2 – 4 mg de perindopril versus placebo. El objetivo primario fue la aparición de ictus mortal o no mortal.
            La edad media de los pacientes fue de 83,6 años (el 73 % tenían 80-84 años y el 4,5 % ≥ 90 años). Un 90 % ya se sabían hipertensos. Sólo el 11,8 % tenían antecedentes de enfermedad CV previa y sólo el 7 % eran diabéticos. La PA basal en sedestación fue 171,0 /90,8 mmHg (168,0 /88,7 mmHg en ortostatismo).
            El seguimiento medio fue de 1,8 años y al final del mismo la PA en el grupo con tratamiento activo fue 15,0 /6,1 mmHg inferior al del placebo. Un 48 % de pacientes alcanzaron el objetivo de PA < 150/80 mmHg y tres de cada cuatro recibieron la asociación indapamida + perindopril (el 50 %, 4 mg/día).
            La  disminución del ictus mortal y no mortal fue del 30 % (IC 95 % -1 a 51; p = 0,06) y la del ictus mortal del 39 % (IC 95  % 1 a 62; p= 0,05). La mortalidad global se redujo un 21 % (IC 95  %  4 a 35; p= 0,02). La mortalidad de origen CV un 23 % (p= 0,06) y la proporción de casos con insuficiencia cardiaca un 64 % (IC 95 % 42-78; p<0,001). Los efectos adversos fueron significativamente más bajos en el grupo con tratamiento activo (p= 0,001).
            Los autores concluyen que pacientes hipertensos con edad ≥ 80 años el tratamiento con indapamida de liberación retardada, asociada o no a perindopril, es beneficioso.
             

Comentario:

            Ya hace una década quedó bien demostrado que el beneficio del tratamiento antihipertensivo alcanzaba a la población anciana en la que es predominante la HTA sistólica aislada (Staessen et al. Lancet 2000). Sin embargo, la relación entre nivel de PA y riesgo asociado de enfermedad CV declina en pacientes con edad avanzada.
            Aunque los grandes ensayos de intervención terapéutica han excluido a los viejos ≥ 80 años, varios estudios epidemiológicos han incluido algunos pacientes, habiéndose observado una relación inversa entre nivel de PA y la mortalidad global en esta población. Este hecho podría ser un reflejo de que los pacientes con PA más baja pertenecen al grupo de los que tienen mayor deterioro general (cáncer, demencia, insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio etc.). En el metaanális de Gueyffier et al (Estudio INDANA. Lancet 1999) se demostró que en ancianos > de 80 años el tratamiento antihipertensivo prevenía el ictus pero sin embargo se asociaba con un aumento (no significativo) de la mortalidad global. En el estudio de la población de Leiden se incluyeron a 571 individuos > de 85 años.  En los casos con PA < 140/70 mmHg se observó una mayor mortalidad por todas las causas, sobre todo en los que basalmente tenían historia de HTA. Valores de PA sistólica entre 140-159 mmHg e incluso ≥ a 160 mmHg tuvieron una tasa de mortalidad reducida en relación con los valores < 140 mmHg (van Bemmel et al. J Hypertens 2006 y J Am Soc Nephrol 2006). Por último en un reciente estudio retrospectivo con 4.071 hipertensos > 80 años, tras un seguimiento de 5 años, se comprobó una menor supervivencia (RR 0,82, IC 0,74 – 0,91) en los casos con PA < 140/90 mmHg (Oates et al. J Am Geriatr Soc 2007).
            En las Guías más recientes sobre HTA no se ofrecen pautas concretas sobre el tratamiento antihipertensivo en este grupo de edad aunque se estima que podría continuarse en los pacientes que ya lo venían recibiendo sobre todo si ya tenían patología CV previa o diabetes.
            La publicación del estudio HYVET con un elevado número de pacientes y seguimiento prospectivo puede representar un nuevo enfoque en las evidencias disponibles. Queda demostrado que existe un beneficio significativo sobre el end point más importante, la mortalidad global. Sin embargo, algunas consideraciones parecen oportunas:
1) El objetivo principal del estudio (ictus mortal y no mortal) no mostró diferencias. Los objetivos secundarios (mortalidad total) deben ser aceptados con alguna cautela.
2) La población incluida en el ensayo quizá no sea representativa de la que, cada vez con mayor frecuencia, está adscrita a la práctica clínica habitual. Pese a su edad avanzada, sorprende la escasa proporción de sujetos con patología CV previa o con diabetes y también, que sólo uno de cada tres tuviese HTA sistólica aislada. Es probable que existan sesgos de selección y que se haya analizado una población anciana con escasa fragilidad y con una situación de salud global elevada. Los resultados sólo podrían aplicarse a ancianos ≥ 80 años con estas características.
3) La verificación de los datos sobre morbilidad y causas de mortalidad fue probablemente poco rigurosa.
4) El tiempo de seguimiento de 1,8 años parece poco extenso. Fue acortado por razones éticas en base a una eventualidad muy importante (mortalidad total) no establecida a priori.
            Es poco probable que se promuevan nuevos estudios de estas características. Entretanto, es evidente que un tratamiento con indapamida y un IECA como perindopril a dosis no altas, previene la mortalidad global y la insuficiencia cardiaca en población hipertensa muy anciana con “salud CV” alta y con escasa proporción de HTA sistólica aislada y de diabetes. El nivel de PA debería ser reducido hasta < 150/80 mmHg.

Cita original:
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D et al. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887-98

Último modificado: 16 julio, 2017