Influencia pronóstica de la presión arterial ambulatoria y clínica en la hipertensión arterial resistente

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Pedro Armario 01/01/2008

Resumen:

Antecedente: El valor pronóstico de las presiones arteriales ambulatoria y clínica (PAs) en los pacientes con hipertensión arterial resistente es incierto.
Métodos: Estudio prospectivo para investigar la importancia de las PAs clínica y ambulatoria como predictores de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Se realizó un estudio a nivel basal clínico, de laboratorio y una monitorización de la PA ambulatoria durante 24 horas, a 556 pacientes con hipertensión arterial resistente. Se consideró como objetivo primario el compuesto de episodios cardiovasculares fatales y no fatales y la mortalidad total y cardiovascular. Se utilizó el análisis de regresión múltiple de Cox para valorar la asociación entre PA y los subsiguientes puntos finales.
Resultados: Después de una media de seguimiento de 4,8 años, 109 pacientes (19,6%) alcanzaron el objetivo primario, y 70 fallecieron por cualquier causa (12,6%). Después de ajustar por edad, sexo, índice de masa corporal, diabetes mellitus, tabaquismo, inactividad física, dislipemia, enfermedad cardiovascular previa, creatinina sérica, y número de fármacos antihipertensivos usados, la PA clínica no mostró ningún valor pronóstico. Después de un posterior ajuste por la PA clínica, unos valores medios de PA ambulatorio más elevados, fueron predictores independientes del objetivo compuesto. El riesgo (hazard ratio) asociado con 1 desviación estándar  de incremento en la PA sistólica diurna y nocturna fue de 1,26 (IC 95% 1,04-1,53) y 1,38 (IC 95% 1,13-1,68) respectivamente; los valores correspondientes para la PA diastólica fueron de 1,31 (1,05-1,63) y 1,36 (1,10-1,69). La PA ambulatoria sistólica y diastólica fueron predictores equivalentes, y ambos fueron mejores que la presión del pulso; la PA nocturna fue superior a la PA diurna. Para la mortalidad de cualquier causa, solo el diagnóstico de hipertensión arterial resistente verdadera fue un predictor independiente.
Conclusión: Una PA ambulatoria más elevada predice la morbilidad y mortalidad cardiovascular en sujetos con hipertensión arterial resistente, mientras que la PA clínica no tuvo valor pronóstico.

Comentario:

La hipertensión arterial (HTA) resistente o refractaria se define como la falta de control de la PA clínica a pesar de un óptimo régimen terapéutico con al menos 3 fármacos antihipertensivos (uno de ellos diurético), en pacientes con HTA esencial y un buen cumplimiento. La prevalencia de HTA resistente varía entre el 10 y  30% según las series. Este grupo de hipertensos presenta un elevado riesgo cardiovascular debido a la presencia frecuente de lesión de órganos diana, y a la elevada frecuencia con que se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular.

Según las publicaciones sobre el tema llevadas a cabo en la última década, aproximadamente un 30% de dichos sujetos presentan unos valores de PA bien controlados durante la monitorización ambulatoria de la PA durante 24 horas (MAPA) (hipertensión arterial seudoresistente) frente a los restantes que serían los sujetos con HTA refractaria verdadera. Varios estudios, entre ellos los efectuados por nuestro grupo han mostrado que la prevalencia de afectación de órganos diana es  significativamente mayor en los sujetos con HTA refractaria verdadera con respecto a los sujetos con HTA seudoresistente.

Diversos estudios prospectivos han mostrado el valor superior de la PA medida mediante la MAPA con respecto a la PA clínica, en diferentes tipos de hipertensos. La información respecto a la HTA refractaria es escasa, existiendo tan solo un estudio ya clásico, publicado por Redón et al hace 10 años, en el que se puso de manifiesto la estrecha relación entre los valores de PA diastólica durante la MAPA y la incidencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular en estos sujetos. El estudio prospectivo aquí comentado, completa dicha información, en una muestra más amplia de 556 sujetos con HTA refractaria seguidos durante una media de 4,8 años. En este estudio se ha observado que tanto la presión arterial sistólica como la PA diastólica proporcionaron información pronóstica significativa para la incidencia del conjunto de eventos cardiovasculares fatales y o fatales (que era el objetivo primario), ajustando por el resto de factores de riesgo clásicos y por los valores de PA medidos en la clínica. La clasificación categórica entre sujetos con HTA refractaria verdadera (PA diurna > 135/85 para la sistólica o > 85 mm Hg para la diastólica) y sujetos con HTA seudoresistente (PA diurna < 135/85 mm Hg) fue un predictor de ictus fatales y no fatales, pero no de la aparición de complicaciones coronarias.

En este estudio, los valores de PA nocturnos fueron mejores predictores de morbilidad y mortalidad cardiovasculares que los valores de PA diurnos, tal como han mostrado previamente otros trabajos. En este sentido, una reciente publicación de Hermida et al1 mostró que mediante la administración nocturna de fármacos antihipertensivos es posible revertir este patrón “non dipper” en sujetos con HTA resistente, aunque no se conoce aún si eso se traduciría en la obtención de mejores resultados cardiovasculares.  Sería interesante poder disponer de estudios prospectivos, bien diseñados que evaluaran esta interesante hipótesis.

1 Hermida RC, Ayala DE, Fernández JR, Calvo C. Chronotherapy improves blood pressure control and revers the nondipper pattern in patients with resistant hypertension. Hypertension 2008;51:69-76

Cita original:
Salles GF, Cardosos CRL, Muxfeldt ES. Prognostic influence of office and ambulatory blood pressure in resistant hypertension. Arch Intern Med 2008;168:2340-2346

Último modificado: 16 julio, 2017