Efectos de la doxazosina de liberación retardada como fármaco antihipertensivo de tercer escalón. Estudio ASCOT.

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Rafael Marín 01/01/2008

Resumen:

            El uso de la doxazosina como fármaco antihipertensivo ha decaído tras los resultados del estudio ALLHAT donde se verificó una mayor prevalencia de casos con insuficiencia cardiaca en comparación con clortalidona.
            Aquí se evalúa la efectividad y tolerabilidad de la doxazosina GITS (de liberación retardada) en 10.069 pacientes del estudio ASCOT que utilizaron este fármaco como agente de tercer escalón porque con las asociaciones motivo de dicho estudio (amlodipino + perindopril versus atenolol + bedroflumetiazida) no se había conseguido el objetivo de reducir la PA < 140/90 mmHg (<130/80 mmHg en los diabéticos). La edad media de los casos que recibieron doxazosina fue de 63 años, 79 % eran varones y 32 % tenían diabetes. Su prescripción se hizo tras una media de 8 meses del comienzo del estudio, siendo la dosis inicial media de 4,1 mg/24 h y la final de 7,0 mg.
            La adición de doxazosina permitió una reducción de la PAS/PAD de 11,7/6,9 mmHg, desde 158,7/89,1 a 147,0/82,2 mmHg (p 60 años y en diabéticos. Tras la introducción de la doxazosina un 29,7 % de pacientes consiguieron los objetivos de control de la PA. Hubo un modesto, pero significativo descenso del LDL-colesterol y un aumento ligero de la glucemia basal.
            En un 7,5 % de casos se registraron efectos adversos importantes (sobre todo mareos y astenia) que originaron la suspensión permanente o temporal de la medicación. La proporción de episodios de insuficiencia cardiaca fue de 1,51 % entre los pacientes que recibieron doxazosina versus 1,54 % entre los que no lo recibieron (p = n/s)
            Los autores sugieren que la doxazosina es un agente de tercer nivel seguro y efectivo. No obstante, reconocen que se trata de un ensayo no randomizado y no controlado con placebo, y que por tanto los resultados deben aceptarse con cautela.

Comentario:

                           En la práctica clínica habitual la terapéutica antihipertensiva incluye en sus primeros tres escalones, en la mayor parte de los pacientes, un fármaco bloqueante del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II), un diurético y un antagonista del calcio. No obstante, ningún ensayo terapéutico ha  abordado hasta ahora cual debe ser la asociación óptima cuando se necesita tres, cuatro o más fármacos. El tema es importante pues enlaza con el tratamiento de la denominada HTA Resistente (ausencia de control pese al tratamiento con 3 fármacos a dosis plenas, uno de ellos diurético) que supone el 20 % de los pacientes hipertensos.
                           La doxazosina es un fármaco alfa-bloqueante con una contrastada efectividad para disminuir la PA y asociadamente mejorar el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina. Su utilización como agente de primer escalón terapéutico quedó relegada tras la publicación del estudio ALLHAT. Su brazo terapéutico en este ensayo se interrumpió prematuramente porque se observó una mayor prevalencia de ictus y sobre todo de insuficiencia cardiaca. Esta decisión fue polémica porque el objetivo principal del estudio no mostró diferencias en los pacientes adscritos a doxazosina, los citados eventos eran variables secundarias y los casos con doxazosina tuvieron una PA sistólica 3 mmHg más alta que podria explicar las diferencias. La Guía 2007 de la Sociedad  Europea de Hipertensión y el JNC-7 han relegado la doxazosina a fármaco de asociación o a pacientes hipertensos con hiperplasia benigna de próstata.
                           Los resultados de este trabajo son singulares porque por primera vez en un ensayo con largo tiempo de seguimiento (3,2 años) y un elevado número de pacientes (más de 10.000) se reconoce la efectividad de un fármaco de uso común en la hipertensión. Además, lo más importante, su nivel de seguridad fue muy aceptable y no se confirmaron los resultados desfavorables del ALLHAT sobre una mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca. Se invocan algunos factores para explicar estas diferencias, que aquí se utilizó una doxazosina de liberación retardada o que todos los pacientes estaban ya siendo tratados bien con un diurético o un IECA. Las razones no quedan claras, pero pese a la considerable magnitud de datos (40.000 pacientes/año de exposición a doxazosina) todos los resultados deben ser aceptados con prudencia por tratarse de un subestudio no aleatorizado y con variables no preespecificadas. Como conclusión, algunas reflexiones que nos parecen interesantes:
1) La doxazosina puede ser un agente de tercer o cuarto escalón eficaz y seguro, al menos si se añade a pacientes hipertensos que ya reciben un IECA o un ARA II
2) Con dicha estrategia terapéutica la insuficiencia cardiaca no sería una complicación real
3) El efecto metabólico favorable sobre el perfil lipídico o negativo sobre el metabolismo de la glucosa debe ser admitido con algunas reservas porque al tratarse de un estudio observacional otras variables imprevistas pueden haber influido y sesgado los resultados
4) Es necesario que se plantee un estudio de diseño específico, comparativo, sobre la efectividad y tolerabilidad de determinados fármacos (espironolactona, doxazosina, fármacos de acción central, inhibidores de la renina etc.) que podrían ser útiles en el tratamiento de la HTA resistente.

Cita original:
Chapman N, Chang CL, Dahlöf B, Sever PS, Bedel H, Poulter NR; on behalf of the ASCOT investigators. Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line antihypertesive therapy on blood pressure and lipids in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Circulation 2008; 118: 42-8.

Último modificado: 16 julio, 2017