Angioedema con inhibidores de la ECA

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Rafael Marín 01/01/2008

Resumen:

            El angioedema como consecuencia del tratamiento con inhibidores de la ECA (IECA) es una complicación grave, pero infrecuente. Dado la muy amplia prescripción de estos fármacos parece interesante conocer sus peculiaridades.
            En este estudio se analiza la base de datos de todos los pacientes adscritos al Veterans Affaire Health Care System que a lo largo de 20 meses consecutivos (años 1999-2000) recibieron por primera vez un IECA (n = 195.000) u otros agentes antihipertensivos (n= 400.000).
            Un nuevo episodio de angioedema se registró en 869 casos, de ellos 390 tratados con IECA (0,2 %). Esto representó una incidencia de 1,97 (1,77-2,18) casos por mil pacientes año. La cifra más alta se registró en el primer mes de prescripción (7,78 [6,12-8,82]). Fue todavía elevada (4,13) en los tres primeros meses y aparecieron casos incluso al cabo de un año.
            Con otros agentes antihipertensivos la incidencia fue de 0,51 (0,43-0,59) y muy parecida con antagonistas del calcio (0,52/1000), betabloqueantes (0,46/1000) y tiazidas (0,66/1000). No se ofrecen datos con ARA II.  En el primer mes fue de 0,99 (0,68-1,39) y luego declinó muy rápidamente.
            El riesgo relativo para la aparición de angioedema entre IECA y otros fármacos antihipertensivos fue de 3,56 (IC 95 % 2,82-4,44). La proporción de casos con IECA fue 4 veces más alta en pacientes de raza negra. También fue más alta en mujeres (50 % mayor), en pacientes con insuficiencia cardiaca o con enfermedad coronaria y un 12 % inferior en diabéticos.
            Los autores concluyen que este estudio ofrece una buena estimación sobre la frecuencia de angioedema con IECA. Confirma que su incidencia es baja y que existe una sustancial variación en relación con la raza, sexo y presencia de diabetes.

Comentario:

            Los IECA, junto a los ARAII son uno de los grupos farmacológicos con mayor prescripción. Junto a su efecto antihipertensivo han demostrado un notable efecto cardio y renoprotector que se extiende a todos los pacientes con alto riesgo CV. Aunque el angioedema es un efecto adverso poco común, afecta a un significativo número de pacientes. No es bien conocida la causa, pero se cree que puede tener relación, al igual que la tos, con el aumento de los niveles de bradiquinina que se asocia con su administración.
            El angioedema puede expresarse como un edema ligero o moderado que afecta de modo brusco o intermitente a los labios, lengua o boca. En los casos graves puede afectar a la laringe y tracto aéreo superior y producir insuficiencia respiratoria aguda que requiere hospitalización, intubación e incluso traqueotomía. Muy raramente puede ser mortal. Ocasionalmente se ha descrito angioedema gastrointestinal produciendo dolor epigástrico y crisis suboclusivas.
            La prevalencia no es bien conocida porque muchos casos ligeros-moderados no se comunican o pasan desapercibidos. En el único estudio (OCTAVE) que se hizo una valoración prospectiva y con diseño específico se verificó que la prevalencia de angioedema con enalapril alcanzo al 0, 68 % de los pacientes (6,8/1000). El estudio incluyó a 12.500 pacientes y 6 meses de seguimiento. Probablemente la prevalencia hubiese sido mayor si se hubiese prolongado. El 36 % de los casos mejoraron sin tratamiento específico (corticoides)  y sólo dos casos requirieron hospitalización. Fue más frecuente en > de 65 años y en la raza negra; también en los que tenían historia de reacciones alérgicas (Kostis et al. Arch Intern Med 2005).
            La importancia del estudio aquí comentado es que reúne una muestra muy amplia de casos con IECA y que confirma datos ya contenidos en el estudio OCTAVE. Al ser un estudio observacional y retrospectivo es probable que los casos más leves no hayan sido comunicados. Es llamativa la mayor frecuencia en mujeres y el papel “protector” de la diabetes que no queda explicado. También es importante comprobar que no necesariamente se presenta en las primeras semanas del tratamiento. Puede observarse meses o incluso años después de iniciar el tratamiento
            El estudio también es útil porque muestra que en presencia de otros agentes antihipertensivos (de cualquier grupo) también puede aparecer, muy infrecuentemente, edema angioneurótico. No siempre es evidente la relación cusa-efecto. En este sentido, Cicardi et al (Arch Intern Med 2004) analizaron el comportamiento de 54 casos de angioedema con IECA tras la retirada de la medicación. En 26 pacientes se cambió a ARA II, en 14 a calcioantagonistas y en 14 a otros fármacos. En 46 casos el angioedema despareció y persistió en los otros 8 casos. En 6 fue considerado como idiopático (no siempre tendría relación con la medicación antihipertensiva) y sólo en 2 pacientes que recibían ARA II se comprobó que desapareció tras retirarlo (7,7 % del total con ARA II).
            Estos datos plantean una duda todavía no bien resuelta ¿Pueden recibir  un ARA II los pacientes que han desarrollado angioedema con IECA? Se han comunicado casos aislados de recurrencia como los descritos por Cicardi et al. En el estudio LIFE la prevalencia de edema angioneurótico con Losartán versus atenolol fue de 0,1 % versus 0,2 %. En el VALUE dicha prevalencia fue similar (0,13 %) con valsartán y amlodipino. En el ONTARGET la proporción fue de 0,3 % con Ramipril versus  0,1 % con telmisartán. Realmente la proporción de 1/1000 es muy baja, aunque no despreciable. En una reciente editorial (Cohen & Townsend. J Clin Hypertens 2008) se señala que, en estos casos, para cambiar de IECA a un ARA II debe balancearse el cociente beneficio/riesgo. Probablemente, en muchos casos las ventajas sobrepasen a los riesgos y el ARA II podría ser prescrito tras advertirlo al paciente y realizar un estrecho seguimiento.

Cita original:
Miller DR, Oliveria SA, Berlowitz DR, Fincke BG, Stang P, Lillienfeld DE. Angioedema incidence in US veterans initiating angiotensin-converting enzyme inhibitors. Hypertension 2008; 51:1624-30

Último modificado: 16 julio, 2017