Relación de la función renal y la microalbuminuria con la mortalidad cardiovascular

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Rafael Marín 01/01/2007

Resumen:

    La relación de la función renal o de la microalbuminuria (MAU) con el riesgo cardiovascular (CV) es un hecho bien conocido. Sin embargo, la implicación de ambas variables, consideradas de forma conjunta, sobre el riesgo CV no ha sido estudiada. Tampoco las posibles diferencias entre ancianos o individuos más jóvenes.
    El estudio poblacional HUNT II se realizó en la región noruega de Nord-Trondelag en sujetos > de 20 años. La tasa de participación fue del 71 % y en total se incluyeron más de 65.000 personas. El subestudio aquí analizado contiene a los 9.709 participantes en los que se había determinado la MAU en tres muestras consecutivas de orina. Este analítica se realizó en todos los que tenían diabetes ó HTA (n = 7.415, edad media 66 años) y también se practicó a un 5 % del resto de la población elegida de forma randomizada (n = 2.294, edad media 49,5 años).
    Un filtrado glomerular estimado (FGe) < 75 ml/min/1,73 m2 se asoció con un riesgo más alto de mortalidad CV. La asociación con niveles altos de MAU fue también evidente, sin que pudiera contemplarse un umbral inferior pues fue continua a partir de 1-2 mg/g.
    Un FGe disminuido junto a la presencia de MAU actuaron de modo sinérgico incrementando la mortalidad cardiovascular. Tomando como grupo de referencia los sujetos con FGe > 75 ml/min/1,73 m2 y MAU óptima (< 5 en varones y < 7 mg/g en mujeres) los casos con FGe < 45 ml/min/1,73 m2 y MAU elevada (varones 20-199; mujeres 30-299 mg/g) tuvieron un riesgo relativo ajustado 6,7 veces más alto de mortalidad CV (IC 95 % 3,0 – 15,1, p<.001).
    En relación con la edad el nivel de MAU fue determinante para aceptar el riesgo real adscrito al FGe. En los sujetos con edad < 70 años un FGe < de 45 ml/min/1,73 m2 sólo tuvo relación con la mortalidad CV si asociadamente tenían MAU elevada. En los que tenían edad ≥ 70 años dicho riesgo ya fue significativo (con MAU elevada) a partir de un FGe < 75 ml/min/1,73 m2 y con FGe < 45 ml/min/1,73 m2, lo fue desde niveles de MAU normal alta (varones: 5-19 y mujeres 7-29 mg/g).
    El análisis de estratificación del riesgo CV en conjunción con los factores de riesgo tradicionales (diabetes, HTA, colesterol y tabaco) reveló que el FGe y la MAU son factores de riesgo con mayor peso en pacientes ancianos.
    Los autores concluyen que la combinación de un FGe reducido y MAU elevada potencia el riesgo CV y que este hecho es particularmente evidente en personas ancianas donde los factores de riesgo CV clásicos tienen un poder predictivo reducido.

Comentario:

    Múltiples estudios previos, basados en análisis post hoc, han demostrado el valor como factor de riesgo CV, aparentemente independiente, tanto del FGe (Go et al N Engl J Med 2004) como de la MAU (Hillege et al. Circulation 2002).
    El estudio HUNT II es un estudio poblacional sobre riesgo CV que en cierta forma ofrece en Europa datos similares a los sucesivos exámenes del NHANES en EE UU. El subestudio aquí analizado incluye la variable MAU (clasificada en tres estratos sucesivos) junto a la determinación de la creatinina, recalibrada por el método enzimático de Roche para equiparar los resultados a los del estudio MDRD. El mayor peso de la población analizada con estas dos variables recayó en los individuos que tenían diabetes o HTA, pues la MAU sólo se determinó en el 5 % de los casos del resto de la población. El objetivo fundamental fue mortalidad CV y el tiempo de seguimiento 8,3 años.
    Los resultados por un lado son bien conocidos: en relación con el FGe el riesgo se eleva de forma creciente e inversa a partir de un valor < 75 ml/min/1,73 m2. En relación con la MAU el riesgo es directo y continuo desde valores de 1 mg/g. Cuando ambas variables se combinan el riesgo de mortalidad CV se incrementa de modo considerable y es muy notorio con valores de MAU elevada y valores de FGe < 60 ml/min/1,73 m2.
    El ajuste del riesgo de mortalidad CV para los casos < ó ≥ 70 años revela datos hasta ahora no descritos. La MAU tiene un valor decisivo, pues en sujetos < 70 años el exceso de riesgo absoluto sólo se observa en los casos de FGe < 45 ml/min/1,73 m2 con MAU elevada y de forma no significativa (RR 4,1 IC 0,9-13,6). Sólo en los ancianos la asociación fue significativa desde valores de MAU incluso normales-altos, con FGe < 75 ml/min/1,73 m2. Parece que en población < de 70 años el FGe no tendría valor predictivo en ausencia de MAU elevada. Y que en ancianos su valor está ligado a la presencia de MAU al menos normal-alta. La MAU representa sobre todo disfunción endotelial difusa y los niveles normales podrían corresponder a sujetos con grados bajos de aterosclerosis.
    Los resultados son originales pero tienen muchas limitaciones. La determinación de MAU se hizo fundamentalmente en población con diabetes o HTA y probablemente sólo a esta población puedan imputarse los hallazgos. Valores de FGe > 60 ml/min/1,73 m2 no son fiables y aquí se ha introducido un valor < 75 ml/min/1,73 m2 que podría no ser real. Los datos sobre mortalidad CV están basados exclusivamente en certificados de defunción. Los ajustes para mejorar la estratificación del riesgo CV añadiendo el valor del FGe y de la MAU, a los factores de riesgo tradicionales se realizan siguiendo complejos procesos estadísticos difíciles de asimilar.
    ¿El FGe como factor de riesgo CV tiene por sí mismo menos valor del hasta ahora reconocido? No lo sabemos porque los estudios se han obtenido en todos los casos con análisis secundarios. De los datos de este trabajo se deduce que en pacientes diabéticos e hipertensos su valor depende del nivel de MAU asociada. También, que la combinación de ambos ofrece un valor predictivo para mortalidad CV mucho más alto sobre todo en la población con edad ≥ 70 años. La determinación de la MAU podría ser necesaria para realizar adecuadamente la estratificación del riesgo CV, al menos en ancianos diabéticos e hipertensos.   

Cita original:
Hallan S, Astor B, Romundstad S Aasarod K, Kvenild K, Coresh J, et al. Association of kidney function and albuminuria with cardiovascular mortality in older vs younger individuals. The HUNT II Study. Arch Intern Med 2007; 167: 2490-6

Último modificado: 16 julio, 2017