Estudio arterial precoz como predictor de mortalidad en el ictus isquémico agudo

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Pedro Armario 01/01/2007

Resumen:

Antecedentes y propósito. El objetivo de este estudio era estudiar el valor de la evaluación arterial inicial como predictor de la mortalidad a los 90 días en pacientes con ictus isquémico agudo.

Métodos: Se estudiaron de forma prospectiva un total de 1220 pacientes no seleccionados, valorados durante las primeras 24 horas del comienzo del ictus. La gravedad inicial del ictus se valoró mediante la “Nacional Institutes of Health Study Scale (NIHS Scale)”, analizándose de forma dicotomizada como ligera ( NIHS Scale < 7) y grave (NIHS Scale > 7). Se determinó la presencia de estenosis carotidea grave ( > del 70%) u oclusión arterial en el territorio sintomático, mediante ecodoppler y otras exploraciones adicionales (duplex carotideo, resonancia magnética o angioTAC) dentro de las primeras 24 horas del ingreso. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, estado funcional previo, tabaquismo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, fibrilación arterial, ictus previo, y uso previo de medicación antitrombótica o estatinas. El punto final del estudio fue la mortalidad a los 90 días.

Resultados: La mortalidad a los 90 días fue del 15,7%. Un total de 25,5% del total de muertes tuvo lugar en el grupo con ictus ligero. Además de los factores bien conocidos que se relacionan con la mortalidad ( edad, gravedad del ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca e incapacidad previa), la estenosis arterial grave/oclusión fue el factor predictor más importante de mortalidad a los 90 días ( OR ajustada: estenosis 2,13, oclusión 4,42, ambos 3,36). La estenosis arterial/oclusión fue un predictor más potente de mortalidad a los 90 días en los pacientes con ictus ligero ( OR ajustada : 5,38) que en los pacientes con ictus grave (0R: 3,05).

Conclusiones: La estenosis arterial/oclusión detectada en el estudio arterial precoz ase relacionó con la mortalidad a los 90 días en una serie de paciente con ictus, no seleccionados. Estos datos tienen especial relevancia en el grupo con ictus inicial no grave.

Comentario:

Es bien conocido que la HTA es el factor de riesgo modificable más importante de padecer un ictus. Diferentes ensayos clínicos han mostrado claramente los beneficios del tratamiento antihipertensivo en la prevención del ictus, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. Más controvertido es el papel pronóstico que juega la elevación de la presión arterial durante el ictus isquémico, y cual debería ser la actitud a seguir ante la misma. Las recomendaciones de las distinta guías al respecto se basan en opiniones de expertos, a la espera de la publicación den ensayos clínicos, bien diseñados,  actualmente en marcha.

El incremento de mortalidad debido al ictus isquémico ha sido relacionado con una serie de factores bien conocidos y  potencialmente modificables, como son la gravedad inicial del ictus, hipertermia, hiperglucemia, presión arterial, fibrilación auricular y diabetes mellitus. También se está estudiando el papel de algunos biomarcadores.  En este trabajo se ha estudiado el papel pronóstico de la evaluación arterial temprana , valorándose la mortalidad dentro de los primeros 90 días. Este estudio se ha llevado acabo en nuestro país, en una Unidad de Ictus de Barcelona, incluyéndose 1220 pacientes no seleccionados que fueron valorados dentro de las primera 24 horas del ictus. El estudio inicial del ictus mostró una estenosis arterial severa u oclusión en 359 pacientes (29,4%). De estos, en 138 pacientes (38,4%) había una afectación del territorio carotideo , 204 pacientes (56,8%) presentaban afectación intracreaneal  anterior  y en 45 pacientes (12,5%) la afectación era a nivel del territorio vertebrobasilar.

En el análisis multivariante, los factores que se asociaron de forma independiente con la mortalidad fueron en consonancia con la hallado en otros estudios previos: edad , severidad inicial del ictus, grado de incapacidad previa valorado por la escala de Rankin, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, y la presencia de estenosis severa y o oclusión (este último factor que  presentó la OR más elevada:  3,36 (IC 95% 2,2-5,1). El tratamiento trombolítico, como cabía esperar, fue un factor protector :OR 0,33 (IC 95% 0,1-0,8). Un aspecto muy interesante de este estudio es el hallazgo de la utilidad como marcador pronóstico del estudio arterial temprano en pacientes que fueron catalogados como ictus no graves en función de la escala NIHS, por lo que dicho estudio aporta información complementaria.

En el análisis multivariante el antecedentes de hipertensión arterial antes del ictus no fue un factor independiente de mortalidad a los 90 días. Es una lástima que un estudio con tan elevado número de pacientes y bien diseñado no aporte datos sobre el papel de la elevación de la presión arterial durante la fase aguda del ictus o sobre la valor de la función renal como factor pronóstico. No me consta que se incluyeran dichos aspectos en el análisis. De cualquiera manera hay que resaltar la elevada calidad de estudios sobre esta patología llevados a cabo en nuestro país en los últimos años, por distintos grupos, y publicados en relevantes revistas científicas. Es de desear que en los próximos años se siga en esta línea, pues el ictus es la complicación más directamente relacionada con la hipertensión arterial, y los esfuerzos llevados cabo para reducir su incidencia, tanto en prevención primaria como secundaria, se han de acompañar de aquellos esfuerzos necesarios durante la fase aguda por reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico funcional.

Cita original:
Ois A, Cuadrado-Godia E, Jiménez-Conde J, Gomis M, Rodríguez-Campello A, Martínez-Rodríguez E et al. Early arterial study in the prediction of mortality after acuteischemic stroke. Stroke 2007;38:2085-2089

Último modificado: 16 julio, 2017