Epidemia de hiperaldosteronismo primario como causa de hipertensión arterial ¿Ficción o realidad?

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Rafael Marín 01/01/2007

Resumen:

La revista Hypertension publica en su número de septiembre en la sección “Controversias en hipertensión” dos artículos antagónicos sobre un tema tan polémico como atractivo, al menos en el entorno de las Unidades Hospitalarias de hipertensión, el hiperaldosteronismo primario (HAP). El diagnóstico de nuevos casos de HAP como causa de HTA ha experimentado un continuo crecimiento en la última década. Pero su prevalencia real no es bien conocida y diferentes publicaciones ofrecen porcentajes tan variables que van desde < 1 % hasta el 20 %.

Calhoun (“pro: a favor de la epidemia”) diferencia dos tipos de HAP; 1) el clásico, que es secundario a un adenoma suprarrenal y que tiende a presentarse con niveles más altos de aldosterona, más bajos de potasio sérico e HTA grave. La seguridad de este diagnóstico pasa por identificar una secreción elevada de aldosterona mediante la cateterización de la vena suprarrenal y después, por la confirmación histológica tras la adrenalectomía. 2) El HAP idiopático (con o sin  hiperplasia suprarrenal) es, en muchos casos, normokaliémico, muestra niveles de aldosterona menos altos y la HTA suele controlarse con dosis inferiores de espironolactona. No obstante, en la práctica no siempre se cumplen estas previsiones y los cuadros clínicos pueden confundirse. Diversos estudios realizados en población general con HTA permiten sugerir que la prevalencia de HAP como causa de dicha hipertensión sería del 10 – 11 % y que un 40 % serían por adenomas y un 60 % de etiología idiopática. Estos datos se apoyan fundamentalmente en el denominado estudio italiano (PAPY: Primary Aldosteronism prevalence in Hypertensive investigators. Rossi et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2993-3000) que incluyó a 1.125 hipertensos no tratados; el diagnóstico se fundamentó en un cociente actividad renina plasmática (ARP) / aldosterona plasmática (AP) alto, test de supresión con captopril  y en el caso de los adenomas, confirmación posterior por venografía suprarrenal, escintigrama o exéresis quirúrgica y análisis histológico.
En los pacientes con HTA resistente la frecuencia de HAP estimada por Calhoun alcanza al 20 % de los casos y lo fundamenta por los datos suministrados por cuatro  trabajos, tres con escaso nº de pacientes y todos ellos con criterios de definición de HAP heterogéneos.
Quizá, la aportación más interesante de Calhoun sean sus criterios sobre screening de HAP en la población hipertensa. Propone que sólo se realice en hipertensos con riesgo elevado para este diagnóstico: hipopotasemia basal, HTA resistente e hipertensos jóvenes con HTA grave. Y sobre todo en HTA resistente dada su prevalencia muy alta. Inicialmente bastaría con hacer un cociente ARP / AP. Si es normal su valor predictivo negativo alcanza el 95 % de los casos. Si es alto (> 25 – 30 con ARP expresada en ng/ml/h y la AP en ng/dL) el valor predictivo positivo es sólo del 41 % y harán falta pruebas de sobrecarga salina y otros test para confirmarlo. Dada la creciente tendencia a tratar la HTA resistente con espironolactona como 4º agente cree necesario determinar dicho cociente pues su valor carece de credibilidad cuando ya está recibiendo el agente antialdosterónico, Con el resto de fármacos antihipertensivos si puede ser valorable (Gallay et al. Am J Kidney Dis 2001). Considera que los hipertensos resistentes con cociente normal pueden controlar la PA con dosis no altas (25-50 mg) de espironolactona, mientras que los que tienen cociente alto necesitarán, 100 mg o dosis más elevadas;  en el caso de adenomas pueden llegar a los 400 mg/día. Este dato es importante pues sus efectos secundarios (ginecomastia, mastodinia, metabólicos etc.) son dosis dependientes.

Kaplan (“con: en contra de la epidemia”) es mucho más prudente en sus previsiones y considera que la prevalencia real del HAP probablemente sea < 1 % en la población hipertensa general (la mitad de los casos por adenoma). La controversia actual se originó con la publicación del primer estudio que propuso que el diagnóstico debería establecerse en base a un cociente ARP/AP elevado (Gordon et al, J Hypertens 1993). Kaplan advierte, que actualmente todavía existen bastantes problemas técnicos con los diferentes kits comerciales para la determinación de ARP y AP; que hay una importante variabilidad entre los valores de diferentes laboratorios y que harían falta varias determinaciones positivas para confirmar el diagnóstico. Estima, que el referido ensayo PAPY recogió una población no representativa por sesgos de selección, que sólo se hizo una determinación de ARP y AP y que no se hicieron test de supresión con sobrecarga salina. Considera, que sólo se ha publicado un estudio de prevalencia en población con HTA ligera-moderada que podría reunir criterios estrictos para el diagnóstico de HAP (Williams et al J Hum Hypertens 2006): existía un grupo control de normotensos, se descartó a la población con potasio basal < 3,5 mEq/L, realizó en dos ocasiones consecutivas el cociente ARP/AP y aceptó su resultado como positivo si además de estar elevado mostraba una AP alta y una aldosterona en orina asimismo elevada, y además centralizó todas las determinaciones en un solo laboratorio. La prevalencia fue del 3,2 %.En el resto de los 21 estudios que han analizado la prevalencia considera que existen importantes defectos metodológicos y que los resultados muestran una gran variabilidad. Sugiere que la elevada prevalencia de falsos positivos podría ocasionar innumerables test diagnósticos adicionales, molestos para el paciente y con un considerable gasto económico. Al final concluye proponiendo que el cociente sólo se realice en tres situaciones: incidentalomas adrenales, hipertensión con hipokaliemia no explicable e hipertensión resistente verdadera.

Comentario:

La relación entre HTA e hiperaldosteronismo primario es uno de los temas más polémicos y con posiciones más divergentes en el campo de la hipertensión. Afirmar que su prevalencia es < 1 % o que llega hasta el 10 % es realmente muy dispar y en la práctica puede significar líneas de conducta diagnostica bien diferentes. El último informe o guía de la sociedad europea de hipertensión 2007 recoge la referida controversia y describe que en las fases iniciales sólo un pequeño número de casos muestran hipopotasemia; que únicamente un 30 % de los casos son secundarios a adenoma suprarrenal y que el perfil clínico más frecuente recae en pacientes con HTA resistente. Recuerda que un cociente alto puede observarse en casos de enfermedad renal crónica y que la ARP puede estar disminuída en ancianos y en la raza negra
La consecuencia práctica que se deriva de los dos artículos es que la determinación de ARP y de AP (y su cociente) deberían solicitarse en todos los pacientes con HTA resistente confirmada mediante MAPA. También en los casos con hipopotasemia persistente y  no inducida. Aquí coinciden ambos autores. Kaplan considera que fuera de estos casos no es útil su determinación.
También es importante referir algunos hechos adicionales comentados por los autores y que reflejan la complejidad del tema:
1) La utilización de espironolactona como 4º agente en HTA resistente puede ser aceptable incluso sin haber realizado pruebas hormonales. Su rentabilidad en términos de control de la PA es alta y el coste económico reducido. Sólo en los casos de ausencia de respuesta o ausencia de control con dosis de 25-100 mg podrían plantearse estudios dirigidos para descartar HAP. No obstante, hay que tener en cuenta que la mayor efectividad de la espironolactona en HTA resistente todavía no está demostrada con estudios diseñados específicamente comparándola con otro agente propuesto como cuatro fármaco adicional.
2) No está claramente demostrado que exista una relación directa e inequívoca entre un cociente ARP/AP elevado y la respuesta positiva a la espironolactona. Puede existir respuesta incluso con valores normales.
3) Un cociente ARP/AP elevado no tiene que representar en todos los casos un HAP. Puede indicar sólo una liberación de aldosterona inapropiadamente alta para el nivel de renina. Recientes estudios experimentales han demostrado que los adipocitos pueden liberar aldosterona independientemente del sistema renina-angiotensina clásico.
Parece que la controversia sobre la relación entre hipertensión arterial e hiperaldosteronismo primario continuará en los próximos años.

Cita original:
Is there an unrecognized epidemic of primary aldosteronism? (Pro) Calhoun DA. Hypertension 50: 447-453. (Con) Kaplan NM. Hypertension 50: 454-458

Último modificado: 16 julio, 2017