El embarazo en mujeres con hipertensión arterial previa

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Rafael Marín 01/01/2007

Resumen:

            La hipertensión arterial (HTA) complica el 8-10 % de todos los embarazos y es uno factores de riesgo más importante de morbimortalidad neonatal y de morbilidad materna. La HTA previa al embarazo o la que se descubre antes de la semana 20 de la gestación se denomina HTA crónica y casi siempre corresponde a una HTA esencial. Aparece en el 3 % de los embarazos y su prevalencia tiende a aumentar en relación con la epidemia de obesidad que padecemos y el con el creciente hábito, en nuestro país, de retrasar la edad de las gestaciones.
            En su número del 3 de octubre la revista JAMA incluye una conferencia clínica (y una editorial adjunta de Sibai BH) sobre una mujer de 30 años que fue diagnosticada de HTA en la semana 35 de un embarazo previo. Tras el parto siguió con cifras elevadas de PA (150/100 mmHg) que nunca trató. Consulta con un médico internista experto en HTA del embarazo porque deseaba conocer los riesgos de una nueva gestación, la medicación que debería recibir y los cuidados antenatales. Además, la paciente estaba recibiendo un tratamiento por infertilidad. La etiología de su HTA determinada en la 1ª visita antes de la concepción fue de HTA esencial sin daño orgánico subclínico ni enfermedad CV previa.
            En nuestro país esta situación se plantea cada vez con mayor frecuencia en primíparas con una edad que suele estar próxima a los 35 años. Además, hay otro grupo más joven, el de las mujeres emigrantes donde los trastornos hipertensivos del embarazo están especialmente presentes. En España podría haber, aproximadamente, 15.000 casos por año de gestantes con HTA crónica. La literatura sobre esta patología es escasa. Creemos que pueden ser interesantes las propuestas que aquí se ofrecen.

Comentario:

            1) Medicación antihipertensiva en la espera de la concepción. Propone hacerlo con hidroclorotiazida 12,5 – 25 mg/d y como alternativas metildopa y labetalol. Si no fuesen efectivas o mal toleradas, como tercera opción nifedipino de liberación retardada, oxprenolol o pindolol. No deben recibir IECA, ni ARA II. Objetivo PA < 140/90 mmHg.
            2) Medicación para la primera mitad del embarazo. En muchos casos la PA se normaliza y no hace falta tratamiento. Si no fuese así, metildopa (0,5 – 3,0 g/d en dos o tres tomas) y labetalol (200 – 2.400 mg/d en dos o tres tomas) son los agentes de elección. La seguridad sobre el feto está mejor demostrada con metildopa. Un 20 % de casos pueden no tolerar este fármaco. Otro agente de primera línea es nifedipino de liberación retardada que puede administrarse en una sola dosis (30-120 mg/d). Pueden también administrarse de forma asociada.
La FDA ha establecido 4 niveles de seguridad sobre los fármacos en el embarazo. Nivel A, no riesgo. Nivel B no se ha verificado riesgo en humanos pero sí en animales de experimentación. Nivel C, riesgo en humanos no determinado. D, riesgo en humanos demostrado. X, contraindicación absoluta. Metildopa, hidroclorotiazida y pindolol son grado B. El resto de agentes son grado C, excepto IECA y ARA II que son grado X.
            3) Medicación para la segunda mitad del embarazo. Los mismos agentes y con similares consideraciones. En esta época del embarazo podrían administrarse como agentes de 2ª línea betabloqueantes como metoprolol, oxprenolol, pindolol y atenolol e hidroclorotiazida aunque puede disminuir el volumen plasmático. No hay experiencia con amlodipino, verapamil ni diltiazem.
            4) Medicación durante la lactancia. En nuestro país es práctica habitual el cese de la lactancia si es necesario administrar antihipertensivos. El autor señala que es aconsejable la lactancia natural aunque sea preciso utilizar dichos agentes. Muchos fármacos aparecen en muy bajas concentraciones en la leche y es muy raro que causen efectos adversos en el recién nacido. En concreto son compatibles con la lactancia natural: metildopa, labetalol, nifedipino de liberación retardada y betabloqueantes como metoprolol, propranolol, oxprenolol y pindolol. Debe evitarse atenolol porque alcanza niveles muy elevados en la leche materna, lo mismo que diltiazem. Captopril y enalapril son compatibles con la lactancia y también, hidroclorotiazida, pues no está demostrado que disminuya la cantidad de leche; no existe experiencia con otros IECA ni con los ARA II. Existe escasa experiencia con verapamilo y ninguna con amlodipino.
            5) Cifras para iniciar tratamiento antihipertensivo. No está demostrado que con HTA estadio 1 el tratamiento tenga acción preventiva sobre la aparición de preeclampsia añadida o la morbimortalidad neonatal. Recomienda iniciar el tratamiento con PA ≥ 160/100 mmHg. Si existe patología CV o renal basal con PA  ≥ 140/90 mmHg.
            6) Conducta tras post-parto. En los primeros 3-4 días la PA tiende a aumentar (en 6 mmHg la PAS y en 4 mmHg la PAD). La PA vuelve a los valores previos al embarazo en 1-4 semanas. El alta puede realizarse con PA < 160/100 mmHg y el objetivo de control vuelve a ser < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en diabéticas).
            7) Riegos de la hipertensión sobre la gestación. Hasta un 25 % de casos se complican con preeclampsia añadida. Esta proporción llega al 40 % en mujeres con HTA crónica y preeclampsia en embarazo previo o en mujeres con estadio 2 de HTA (PA > 160/100 mmHg). No obstante el autor es optimista porque en países con buen nivel de desarrollo sanitario es poco probable que ocurran incidentes graves si se hacen seguimientos muy próximos tanto de la madre como del crecimiento fetal. Textualmente expresa: “habitualmente nunca desaconsejo la gestación a las mujeres con HTA crónica”. La prematuridad fetal oscila entre el 12 y el 34 % pero con fetos obtenidos por encima semana 28 es posible mantener la supervivencia en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
            8) Es partidario de administrar dosis bajas de aspirina a partir del 2º trimestre.
            9) Tanto el autor como el editorialista destacan la notoria ausencia de evidencias para todas las recomendaciones descritas. La mayoría de las  propuestas aquí expresadas están basadas en opiniones de expertos.  Plantean realizar estudios prospectivos para obtener datos más seguros y mejorar los niveles de recomendación. Pero parece difícil que, con la peculiaridad que supone la gestación (acciones simultáneas sobre madre y feto), puedan configurarse ensayos de intervención terapéutica con metodología y diseño adecuados.

Cita original:
A 30-year-old woman with chronic hypertension trying conceive. Powrie RO.  JAMA 2007; 298: 1548-58

Último modificado: 16 julio, 2017