Efectividad de una combinación de cuatro fármacos antihipertensivos a dosis muy bajas

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Rafael Marín 01/01/2007

Resumen:

En las últimas dos décadas y con el objetivo de mejorar la adherencia terapéutica se ha producido un incesante crecimiento de las formulaciones galénicas que contienen una combinación de dos agentes antihipertensivos en un mismo comprimido.

En el presente estudio se compara la efectividad y tolerabilidad de 4 fármacos antihipertensivos, a dosis mínimas, contenidos en una misma cápsula con las dosis estándar de cada uno de dichos fármacos en monoterapia. Se trata de un estudio prospectivo y randomizado que incluyó 108 pacientes hipertensos previamente no tratados con una edad media de 50 años y una PA basal de 160/96 mmHg.

Los pacientes recibieron amlodipino 5 mg (n= 22), atenolol 50 mg (n= 20), bendroflumetiazida 2,5 mg (n=22), captopril 50 mg/12 horas (n= 22) ó una cápsula conteniendo los cuatro componentes pero cada uno de ellos sólo con una cuarta parte de la dosis mencionada. La medición de a PA se efectuó con un OMRON 705.

La reducción de la PA media con la combinación (19 + 2 mmHg) fue significativamente mayor que con cada uno de los agentes individuales: amlodipino (10 + 2 mmHg; p < 0,005), atenolol (10 + 2 mmHg; p < 0,005), bendroflumetiazida (6 + 1 mmHg; p < 0,005) y captopril (11 + 1 mmHg; p < 0,01). El nivel de reducción de la PA sistólica (26 + 3 mmHg; p < 0, 005) y de la PA diastólica (15 + 2 mmHg; p = 0,06) fue mayor con la combinación. La proporción de pacientes que alcanzaron un nivel de PA < 140/90 mmHg fue del 60 %, superior al 32 % con amlodipino, 40 % con atenolol, 15 % con el diurético y 45 % con captopril (p < 0,05 en todos los casos).

Los autores concluyen que la combinación terapéutica de 4 clases de fármacos antihipertensivos de uso habitual, a dosis muy bajas, es más efectiva que la monoterapia a dosis estándar.

Comentario:

El tratamiento farmacológico de la HTA durante los años 1960 -1980 se basó en una defensa monolítica de la monoterapia y del tratamiento escalonado siempre con agentes únicos. Las formulaciones galénicas de dos o más fármacos se consideraban peligrosas porque la dosificación de los monocomponentes era difícil de establecer, lo mismo que la causa de los frecuentes efectos adversos asociados. El registro comercial de dichas formulaciones requería dilatados y costosos procesos exploratorios. Sin embargo en los años finales del pasado siglo ya había suficientes evidencias de que la asociación de diuréticos tiazídicos a dosis bajas o medias con betaboqueantes o con agentes bloqueantes del sistema renina-angiotensina era aditiva, bien tolerada, y más efectiva y barata que la suma de los monocomponentes. El informe del JNC-7 propuso, incluso, iniciar el tratamiento con una combinación terapéutica que incluyese una tiazida cuando la PA era 20/10 mmHg superior al umbral que definía la hipertensión. También el informe del 2003 de la sociedad europea de hipertensión y el de la sociedad española en el 2005 se inclinaron por el uso de las asociaciones. La razón más importante, además de su mayor efectividad y tolerabilidad, es que se facilitaba la adherencia terapéutica.

En la sociedad occidental la prolongación de la esperanza de vida es un hecho en continuo aumento y concomitantemente el incremento de múltiples patologías asociadas. Frecuentemente, un paciente hipertenso con edad > 65-70 años, debe recibir además de varios fármacos antihipertensivos (el 60 % necesitan dos ó más para alcanzar los objetivos de control), agentes hipolipemiantes, antidiabéticos, antiagregantes y/o anticoagulantes, analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos, fármacos para el tratamiento de la osteoporosis y protectores de la mucosa gatroduodenal. El número de comprimidos puede llegar a 10 ó más diariamente. Parece razonable la búsqueda de formulaciones múltiples que faciliten la ingesta de esta inevitable polifarmacia. La asociación de agentes cardioprotectores (antihipetensivos diversos, aspirina y estatinas a través de una “polipíldora” ya fue propuesto por Law et, al BMJ 2003) que demostró su efectividad en una revisión retrospectiva de la literatura mediante un sofisticado metaanálisis.

El presente estudio tiene la ventaja de ser prospectivo y la originalidad de utilizar dosis muy pequeñas de cuatro agentes ampliamente prescritos en la práctica clínica habitual. Las razones de la elección fueron puramente económicas porque con todos había finalizado la fase de patentes. Constituye una evidente sorpresa el significativo aumento en la potencia antihipertensiva sobre los monocomponentes. Desconocemos si también podrán mantener a dichas dosis otros efectos favorables relacionados con la protección vascular y renal.

El trabajo tiene varias limitaciones, sólo fue simple ciego, no hubo grupo placebo y la duración de 4 semanas es muy corta, pero sin duda abre perspectivas alentadoras para nuevos ensayos futuros de mayor duración, con diseño doble ciego y que permitan perfilar mejor las dosis de las posibles asociaciones farmacológicas. Además, anima a seguir investigando combinaciones de agentes cardioprotectores de uso cotidiano (antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes e incluso antidiabéticos orales), Si las formulaciones galénicas fueran técnicamente posibles podrían suponer un importante avance terapéutico en la patología cardiovascular. Entretanto, en España todavía no son reembolsables la mayoría de combinaciones terapéuticas antihipertensivas. Las razones de las autoridades sanitarias no siempre son fáciles de entender.

Cita original:
Low-dose quadruple antihypertensive combination. More efficacious than individual agents. A preliminary report. Mahmud A, Freely J. Hypertension 2007; 49: 272-5

Último modificado: 16 julio, 2017