Curva en J para el nivel de presión arterial y riesgo de ictus en pacientes con enfermedad renal crónica

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Rafael Marín 01/01/2007

Resumen:

{LI>La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo mejor
reconocidos para el ictus. Hasta ahora no ha sido estudiado si la relación
continua y directa entre PA sistólica y la aparición de ictus es
igual en pacientes con y sin insuficiencia renal crónica (IRC) definida
como un filtrado glomerular estimado (FGe)
{LI>En total se analizaron, finalmente, 20.358 sujetos con edad media de 59 años
y una prevalencia de IRC de 7,6 % (n = 1.549). Tras un seguimiento medio de 9,2
años, 1029 individuos (5,1 %) sufrieron un ictus. Tanto la IRC (RR 1,22,
IC 95 % 1,02-1,44) como cada aumento de 10 mmHg en el nivel de PA sistólica
(RR 1,18, IC 95 % 1,14-1,21) fueron marcadores independientes de la incidencia
de ictus. Los pacientes con IRC mostraron una relación en J con la
aparición de ictus: un nivel de PA sistólica < 120 mmHg se
asoció con un incremento significativo en su incidencia comparado con un
nivel de 120-129 mmHg (RR 2,51, IC 95 % 1,30-4,87). El riesgo se incrementaba,
asimismo, de un modo continuo a partir de cifras de PA sistólica = 130
mmHg. Esta curva en J no se observó en los sujetos con FGe = 60
ml/min/1,73 m2. Los autores concluyen que en pacientes con insuficiencia renal
niveles relativamente bajos de PA sistólica (
{/UL>

Comentario:

{P>Aproximadamente, un 10-11 % de la población general tiene enfermedad
renal crónica y un 5 % insuficiencia renal definida por un FGe
{P>Está claramente establecido que la conexión entre nivel de PA
y enfermedad cerebrovascular y cardiovascular es continua desde cifras = 115/75
mmHg. Por cada incremento de 20/10 mmHg se duplica el riesgo de ictus. Por el
contrario, el control de la HTA previene su aparición y por cada descenso
en 10 mmHg de la PA sistólica se reduce en un tercio el riesgo de
accidente cerebrovascular. ¿Son válidas estas consideraciones para
cualquier tipo de población? Realmente, no se han desarrollado estudios
con diseño específico pero algunos datos recientes apuntan en una
dirección contraria. En el estudio INVEST, Messerli et al. (Ann Intern
Med 2006; 144: 884-93) demostraron que pacientes con HTA y enfermedad coronaria
existía un incremento de la mortalidad total y del infarto de miocardio
con descensos de la PA
{P>La población con IRC también muestra rasgos diferenciadores.
En los pacientes en programa de diálisis periódica se ha descrito
un patrón de mayor supervivencia con niveles más altos de PA,
colesterol total e IMC. Más que el reflejo de una fisiopatología
diferente puede ser el resultado de variables de confusión condicionadas
por su intensa comorbilidad que incluye desnutrición y miocardiopatía.
Los enfermos del estudio aquí comentado no entran en esta categoría
pues tenían un FGe entre 15 y 60 ml/min/1,73 m2 (estadios 3 y 4 de la
Nacional Kidney Foundation). Sin embargo el grupo de 1.549 sujetos con IRC tenía
significativamente mayor edad (70 ± 10 vs 58 ± 10 años), mayor
prevalencia de HTA, diabetes e hipertrofia de ventrículo izquierdo y
también una aumentada prevalencia de enfermedad coronaria (14,6 % vs 5,2
%). Aunque la curva en J de relación entre PA e ictus se mantuvo tras un
análisis multivariante es posible que la mayor edad y comorbilidad
cardiovascular de los pacientes con IRC pueda explicar esta relación. En
el grupo sin insuficiencia renal la relación fue continua desde niveles
de PA
{P>Los hallazgos de este trabajo pueden tener una utilidad adicional en la
controversia sobre el grado de reducción de la PA en individuos con
enfermedad renal crónica. Aunque la NKF y el JNC-7 han establecido que el
objetivo debe ser 1 g/24 horas el objetivo debería
ser una PA < 125/75 mmHg o incluso inferior siempre que sea bien tolerada.
Quizá, esta posible indicación deba establecerse con prudencia en
pacientes con FGe
{P>El estudio presenta diversas limitaciones. La más importante es, una
vez más para estudios relacionados con IRC, que se trata de un análisis
post-hoc. Además, que no tuvo en cuenta la presencia de otros factores
importantes como la presencia de proteinuria y de fibrilación auricular.
También que todos los datos se obtuvieron a partir de las cifras de PA
sistólica basal sin reflejar los eventuales cambios que pudieran surgir
evolutivamente ni su relación con el tratamiento antihipertensivo. {/P>
{P>Son necesarios estudios prospectivos y de diseño específico
para verificar si existe una curva en J entre nivel de PA sistólica e
ictus en pacientes con IRC previa. Entretanto y al igual que en la población
con cardiopatía isquémica, los objetivos de control de la PA deben
aplicarse con alguna cautela. {/P>

Cita original:
Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS, Elsayed E, Griffith JL, Salem DN et al. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 960-66

Último modificado: 16 julio, 2017