¿Hasta donde debe reducirse la presión arterial en pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica?

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Rafael Marín 01/01/2006

Resumen:

Puesto que la perfusión de las arterias coronarias ocurre fundamentalmente durante la diástole los pacientes con cardiopatía isquémica podrían tener mayor riesgo de eventos coronarios si su PA diastólica disminuye en exceso. El objetivo del presente trabajo fue determinar si existía algún nivel de PA que se asociaba con un mayor riesgo de morbimortalidad en dichos pacientes.

El trabajo se basa en un análisis post hoc del Estudio INVEST ({i>International Verapamil-Trandolapril Study{/i>) que incluyó a 22.576 casos con HTA y enfermedad coronaria (Pepine et al. JAMA 2003; 290: 2805-16). De forma randomizada y con el objetivo de mantener PA < 140/90 mmHg (< 130/85 mmHg en diabéticos) los pacientes fueron asignados a recibir Verapamil (y después Trandolapril e HCTZ) o Atenolol (y después HCTZ y Trandolapril). El grado de control de la PA fue similar y muy alto: un 65 % lograron los objetivos de PAS y un 88% los de PAD. También fue similar la proporción de casos que previnieron el objetivo principal compuesto por mortalidad global, IAM no mortal e ictus no mortal.

Los resultados de este subanálisis indican que la relación entre la PA y la proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo primario mostraba una curva en J, sobre todo para la PA diastólica. El nadir para dicha asociación fue una PA de 119/84 mmHg. Tras los ajustes para otras variables tal asociación persistió para la PA diastólica, observándose un riesgo significativamente creciente a partir de cifras de PAD < 70 – 80 mmHg. Esta asociación era significativa para el objetivo primario compuesto y por separado para la mortalidad total y para el IAM, pero no para el ictus.

Los autores concluyen que en los enfermos hipertensos con enfermedad coronaria debe evitarse una excesiva reducción de la PA diastólica.

Comentario:

Los resultados de este estudio resucitan el tema de la curva en J que parecía relegada al olvido. En efecto, los resultados de diversos estudios realizados en la pasada década parecían haber zanjado el tema: no existía un umbral de PAD por debajo del cual aumentaba el riesgo cardiovascular. Sin embargo los datos no eran unánimes y algunos autores señalaban que al menos para eventos cardiovasculares podrían ser peligrosos descensos de la PAD < 70-80 mmHg. Todos los datos eran de análisis retrospectivos.

El tipo de pacientes que mejor puede centrar esa relación es el que hipertenso que ya tiene coronariopatía. El Estudio INVEST brindaba una oportunidad única de investigar esa relación. Aquí se demuestra que, efectivamente, existe una curva en J tanto para la PAS como para la PAD, aunque la relación era mucho más intensa para la PAD. El riesgo de eventos del objetivo primario aumentó en ambos brazos del tratamiento a partir de PA > 130-140/80-90 mmHg; pero también se incrementó ligeramente a partir de una PAS < 120-130 mmHg y de forma manifiesta a partir de una PAD < 70-80 mmHg. El riesgo se duplicó en el grupo con PAD 60-70 mmHg y se multiplicó por tres con PAD < 60 mmHg.

Hay tres posible mecanismos fisiopatológicos para explicar la existencia de una curva en J: 1) Que una PAD baja comprometa el flujo coronario y cause isquemia miocárdica. En contraste con otros órganos el corazón se perfunde principalmente durante la diástole. 2) Una PAD baja es la expresión de mayor rigidez arterial y de una PA de pulso alta que es por sí misma un marcador de daño visceral grave como demostró el estudio de Framingham. También lo fue en el estudio INVEST, pero en contraste con el Framingham aquí la PAS disminuyó en paralelo con el descenso de la PAD aunque no de forma proporcional 3) La PAD baja es un epifenómeno en cualquier enfermedad crónica grave. Este tipo de casos fue criterio de exclusión en el INVEST.

La asociación negativa relacionada con la PAD baja se reafirma por el hecho de que la prevalencia de IAM (pero no de ictus) fue significativamente más alta con PAD < 70 mmHg. También porque los pacientes con PAD baja que previamente habían sido revascularizados por su coronariopatía tuvieron menos eventos del objetivo primario que los no revascularizados, quizá porque toleraron mejor dichos niveles de PA.

Algunas limitaciones del estudio: La principal, que es un análisis secundario; para establecer datos firmes haría falta un diseño específico, prospectivo y que tuviese un tiempo de observación más largo que el actual (2,7 años). La relación expresada es de asociación entre PAD excesivamente baja y riesgo de mobimortalidad; pero no significa que los fármacos antihipertensivos utilizados sean la causa de estos efectos adversos.

En conclusión, en pacientes con HTA y cardiopatía isquémica un descenso de la PAD < 70-80 mmHg se asocia con una prevalencia aumentada de la mortalidad global y del IAM. En estos pacientes aunque la PAS elevada sigue siendo uno de los marcadores más poderosos de riesgo vascular también parece serlo una PAD excesivamente baja. Se ha abierto de nuevo la antigua controversia de la curva en J.

Cita original:
Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous. Ann Intern Med 2006; 144: 884-93.

Último modificado: 16 julio, 2017