Clortalidona e hidroclorotiazida como fármacos antihipertensivos ¿Son igual de efectivos?

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Rafael Marín 01/01/2006

Resumen:

Los diuréticos tiazídicos deben ocupar un puesto en el primer escalón del tratamiento de la HTA esencial. El estudio ALLHAT demostró que la clortalidona tenía una efectividad similar a lisinopril o amlodipino en la reducción de eventos cardiovasculares. No está plenamente demostrado si la eficacia antihipertensiva de la hidroclorotiazida, (HCTZ) que es el diurético tiazídico más habitualmente prescrito, es equivalente a la descrita con la clortalidona.
Se trata de un estudio randomizado, simple ciego y cruzado en el que se compara una dosis de 25 mg de clortalidona (se comienza con 12,5 mg) versus 50 mg de HCTZ (comenzando con 25 mg) en 30 pacientes con HTA esencial previamente no tratados. La PA se midió mediante MAPA.
Tras 8 semanas de tratamiento la reducción con clortalidona de la PA sistólica de 24 horas fue de 12,4 ± 1,8 mmHg vs 7,4 ± 1,7 mmHg con HCTZ (p= 0,05). Esta diferencia fue fundamentalmente a expensas del mayor descenso de la PA nocturna 13,5 ± 1,9 mmHg vs 6,4 ± 1,7 mmHg (p =0,009). El descenso de la PA diurna fue también mayor pero no significativa (11,4 ± 2,0 mmHg vs 8,1 ± 1,9 mmHg (p=0,23). El descenso de la PA casual fue mayor con clortalidona pero sólo fue significativo en la semana 4. Los efectos secundarios incluido un potasio sérico < 3, 5 mEq/L (46 % vs 45 %) fueron similares con ambos agentes.

Comentario:

Este es el primer trabajo prospectivo y realizado mediante MAPA que demuestra que incluso a mitad de dosis la clortalidona tiene una potencia antihipertensiva superior a la HCTZ. Probablemente las diferencias expresadas hubieran sido significativas para todo tipo de mediciones con un mayor número de casos.
El efecto favorable sobre la reducción de la PA con diuréticos se reconoció, hace ya muchos años, gracias a estudios de intervención tan importantes como el HDFP, el MRFIT o el SHEP. En los citados ensayos el diurético utilizado fue la clortalidona. Posteriormente, otros estudios de magnitud inferior, pero también importantes (EWPHE, STOP, ANBP-2) demostraron la efectividad de la HCTZ.
En la práctica clínica se actúa como si ambos agentes fuesen equipotentes. Sin embargo en un metaanálisis con estudios muy antiguos, publicado a raíz de la publicación del estudio ALLHAT, (Carter et al, Hypertension 2004) se demostró que la clortalidona podría ser 1,5 – 2 veces más potente que la HCTZ. El estudio presente confirma los hallazgos del citado metaanálisis y utiliza como medida de la PA un método (la MAPA) que se correlaciona de forma más estrecha con la aparición de eventos cardiovasculares. Su mayor efectividad tuvo lugar fundamentalmente por el mayor descenso de la PA nocturna que también ha demostrado tener un poder predictivo de morbilidad cardiovascular más alto.
Las diferencias entre ambos agentes pueden justificarse por su distinto perfil farmacocinético. La clortalidona tiene una vida media extremadamente prolongada (40 – 60 horas) mientras que la vida media de la HCTZ es sólo de 3 – 13 horas. Esto puede explicar un efecto más prolongado de la clortalidona sobre la diuresis, la capacidad de vasodilatación y en definitiva sobre el descenso de la PA. Y también justifica que la mayor diferencia se observara en las mediciones nocturnas de la PA.
Las limitaciones del trabajo son el escaso nº de pacientes incluidos, el corto periodo de seguimiento que no permite extender las diferencias a periodos de seguimiento más prolongados. También que haría falta saber si este mayor descenso de la PA se traduce en el hecho más importante, la reducción en la morbimortalidad cardiovascular. Pero esto debería ser objeto de otros estudios de duración prolongada.
Entretanto, la pregunta práctica es porque no se utiliza con mayor frecuencia la clortalidona, tanto como fármaco de primer escalón, como sobre todo en asociaciones terapéuticas. La razón puede residir en la creencia, no demostrada, de su mayor capacidad para inducir hipokaliemia. La segunda en la dificultad para administrarla en combinaciones terapéuticas en dosis fijas. En efecto, en nuestro país existen decenas de combinaciones de IECA y ARA II con HCTZ, pero sólo uno o dos preparados contienen clortalidona asociado a betabloqueante. Por cierto, que a las dosis recomendadas en el presente trabajo. Sin embargo, la mayoría de combinaciones de HCTZ con IECA o ARA II son con dosis de 12,5 mg y ninguna con dosis de 50 mg.
A la luz del presente trabajo surge la idead de que quizá fuese útil preparar alguna combinación fija IECA o ARA II con 25 mg de clortalidona.

Cita original:
Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, Steffensmeier JG, Phillips BB, Zimmerman MB et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlortalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension 2006; 47: 352-358.

Último modificado: 16 julio, 2017