Combinaciones terapéuticas en hipertensos de alto riesgo. Calcioantagonistas + Inhibidores de la ECA vs. Betabloqueantes + diuréticos. A propósito del estudio ASCOT- BPLA.

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R Marín 01/01/2005

Resumen:

La elevada tasa de eventos coronarios en pacientes hipertensos ha sido adscrita, al menos en parte, al efecto metabólico menos favorable de los antihipertensivos clásicos (diuréticos y betabloqueantes).
El brazo relacionado con la HTA del estudio ASCOT comparó, en 19.257 hipertensos (40-79 años) con al menos otros tres factores de riesgo CV, la efectividad de un régimen terapéutico adscrito a amlodipino (5-10 mg) con otro adscrito a atenolol (50-100mg). Si era necesario, en el primer caso se añadía perindopril (4-8 mg) y en el segundo bendroflumetiazida (1,5-2,5 mg).
No hubo diferencias en el objetivo primario compuesto por IAM no mortal y enfermedad coronaria mortal (RR 0,90; IC 95 % 0,79-1,02, p= 0,1). Sin embargo, en los objetivos secundarios pudo verificarse que con amlodipino (vs. atenolol) la prevalencia de ictus se redujo un 23% (p= 0,0003), los eventos CV en su conjunto un 16 % (p< 0,0001), la aparición de nuevos casos de diabetes un 30 % (p< 0,0001) y la mortalidad total un 11 % (p =0,02). Esta última circunstancia contribuyó decisivamente para que el comité principal suspendiera prematuramente el estudio tras 5,5 años de seguimiento.
Tras estos resultados algunos miembros de la comunidad científica apuntaron que deberían revisarse los postulados terapéuticos de las Guías de hipertensión arterial.

Comentario:

El estudio ASCOT es el más reciente de los grandes ensayos de intervención terapéutica publicados en los últimos 5 años. Salvo la publicación de nuevos metaanálisis no tendremos datos con suficiente peso epidemiológico hasta la publicación del estudio ONTARGET dentro de 3-4 años.
¿Son los resultados de este ensayo tan evidentes que deben modificarse los hábitos terapéuticos en hipertensos de alto riesgo? Sin duda aportan evidencias importantes pero no definitivas. En primer lugar hay que expresar que el objetivo principal sobre morbimortalidad coronaria no ofreció diferencias. Los resultados de los objetivos secundarios siempre deben contemplarse con alguna cautela, sobre todo porque en el grupo adscrito a amlodipino-perindopril la PA final fue 2,7 / 1,9 mmHg inferior a la obtenida con atenolol-tiazida. Esta diferencia podría explicar por sí misma las diferencias en eventos cardio y cerebrovasculares. Pero además hubo otros sesgos significativos: los pacientes que recibieron atenolol tenían basalmente cifras de HDL-colesterol más bajas y cifras más altas de glucemia en ayunas, triglicéridos y creatinina. También un índice de masa corporal más alto. La corrección de estos factores puede convertir en menos o nada significativas las mencionadas diferencias.
Algunos datos generales son aleccionadores: el 60 % de la población global tenía al final del estudio una PA < 140/90 mmHg y el 32 % de los diabéticos una PA < 130/80 mmHg. Esto probablemente tuvo relación con que el 78 % recibía al menos 2 agentes y la media de fármacos antihipertensivos fue de 2,2.
Las lecciones del estudio ASCOT deben relacionarse sobre todo con la utilización de combinaciones terapéuticas en hipertensos de alto riesgo; también, que en pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonato puede ser preferibles las asociaciones de bloqueantes del sistema renina-angiotensina con calcioantagonistas. No obstante, la consideración de que el control estricto de la PA es más importante que el tipo de fármacos utilizado, sigue vigente

Cita original:
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895-906.

Último modificado: 16 julio, 2017