Pedro Armario 01/01/2013
Resumen:
La variabilidad de la presión arterial basada en medidas clínicas predice los resultados de salud en pacientes seleccionados. Se exploró si un nuevo índice de variabilidad de la presión arterial, derivado de la automedida de la presión arterial predecía los resultados de salud en una población general. Se monitorizó la mortalidad e ictus en 2.421 residentes de Ohasama (Iwate Prefecture, Japan). En el periodo de reclutamiento (1988-1995) los participantes ( edad media 58,6 años; 60,9% mujeres, 27,1% tratados), se midió la presión arterial en domicilio, utilizando un aparato oscilométrico. En los modelos multivariantes ajustado de Cox, se valoró el valor predictivo independiente de la variabilidad intraindividual media de la presión arterial sistólica (PAS) y la correspondiente variabilidad estimada mediante la variabilidad independiente de la media, diferencia entre presión arterial máxima y mínima, y la media de la variabilidad real. A lo largo de 12,0 años (mediana), 412 participantes murieron, 139 por causas cardiovasculares, y 223 sufrieron un ictus. En los modelos que incluían la PAS matutina, la variabilidad independiente de la media y la media de la variabilidad real (mediana , 26 lecturas). predijo la mortalidad total y cardiovascular en todos los participantes (p ≤ 0,014) pero no en los tratados (p=0,23); la presión arterial máxima y mínima no predijo ninguno de los puntos finales ( p ≥ 0,085). En los modelos que incluyeron la PAS de la tarde, solo la variabilidad independiente de la media predijo la mortalidad cardiovascular en todos los participantes y en los no tratados (p ≤ 0,046). Las R2, medida estadística del incremento de riesgo explicado por la adición de la variabilidad de la presión arterial a los modelos previos que incluían la PAS y covariables, presentó un rango de < 0,01% a 0,88%. En una población general, nuevos índices de variabilidad de la presión arterial derivados de la presión arterial media en domicilio, no aumentó el valor predictivo por encima del, de la PAS media.
Comentario:
La variabilidad de la PA es un fenómeno complejo, que incluye fluctuaciones a corto plazo, cambos estacionales y variabilidad a largo plazo. La introducción de la monitorización ambulatoria no invasiva de la presión arterial (MAPA) ha permitido avanzar en el estudio de algunos aspectos de su variabilidad, si bien los primeros avances en el tema derivan de los estudios realizados mediante registros intraarteriales de la PA. El uso cada vez más amplio de la MAPA en el estudio de los sujetos hipertensos, ha permitido confirmar que la variabilidad global de la PA es la suma de las variaciones ocasionadas por el ritmo circadiano y otros factores relacionados con el tono vasomotor, las debidas a la respiración y actividad simpática, y la respuesta a estímulos presores, tanto de tipo físico como mental.
La relación entre variabilidad de la PA y la afectación de órganos diana o el incremento del riesgo de eventos cardiovasculares ha sido un tema estudiado en la literatura médica desde hace años. La mayoría de estudios se han centrado en la variabilidad a corto plazo, basándose básicamente en la evaluación de la variabilidad de la PA durante la monitorización de la PA durante la MAPA, y en menor medida mediante el uso del registro continuo latido a latido de la PA, bien mediante el registro intraarterial de la PA o bien de forma no cruenta. Los resultados de la literatura son discordantes, dado las frecuentes dificultades metodológicas.
En los últimos años, se han publicado varios artículos, que han aportado interesantes contribuciones a este tema. Rothwell et al1,2, en estudios basados en la variabilidad de la PA a largo plazo, en amplias cohortes, observaron que la variabilidad de la PA visita a visita y la PA sistólica (PAS) máxima alcanzada fueron fuertes predictores de la aparición de ictus, y que la variabilidad residual de la PAS se asoció a un incremento del riesgo. Estos hallazgos apoyarían la hipótesis de que la variabilidad residual de la PAS comporta un mayor riesgo vascular y de que la HTA estable tiene un mejor pronóstico que la HTA episódica. Estos resultados han suscitado un resurgimiento del estudio de la variabilidad , pero con mayor énfasis en la variabilidad intervisitas y en la evaluación de nuevos índices de variabilidad derivados de la automedica de presión arterial en domicilio (AMPA).
En el estudio aquí presentado, se analizan datos procedentes de la población de Ohasama, y se estudió la relación entre distintos índices de variabilidad, estimados a partir de la AMPA, y la mortalidad cardiovascular. Estos autores observaron que los nuevos índices de variabilidad de la PAS evaluados aportaron poco más allá del valor de la PAS media, como se desprende de los valores tan bajos de la R2, y a diferencia de lo observado en otros estudios, ninguno de los nuevos índices predijo la incidencia de ictus. Aunque el tema es apasionante, al menos para el autor de este comentario, ahora por ahora, para la estratificación del riesgo, los clínicos debemos concentrarnos en lo que es realmente importante y modificable: los valores de presión arterial.
1- RothwellPM, Howard SC, Dolan E, Dobson JE, Dahlöf JE , Sever PS et al. Prognostic factor significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010;375:895-905.
2- Rothwell PM. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension. Lancet 2010; 375 : 938-48.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Asayama K, Kikuya M, Schutte R, Thijs L, Hosaka M, Satoh M, et al. Home blood pressure variability as cardiovascular risk factor in the population of Ohasama. Hypertension 2013;61:61-69[/su_note]
