Mariano de la Figuera 01/01/2013
Resumen:
El objetivo del presente estudio fue analizar la eficacia de las diferentes clases de antihipertensivos, tanto en monoterapia como en combinación, sobre la supervivencia y los eventos renales en pacientes con diabetes mellitus. Para ello se llevó a cabo una revisión sistemática y un meta-análisis (“bayesian network”) de ensayos clínicos randomizados (ECR). Las fuentes de información fueron PubMed, Medline, Scopus y la Cochrane Library. Se incluyeron ECR realizados en pacientes diabéticos, publicados hasta Diciembre del 2011, en los que se habían utilizado IECA, ARAII, α-bloqueantes, β-bloqueantes, Calcioantagonistas, Diuréticos y sus combinaciones. El seguimiento mínimo fue de 12 meses y las variables analizadas fueron la mortalidad total, la necesidad de diálisis o doblar los niveles de creatinina sérica. El meta-análisis combinó las evidencias, tanto directas como indirectas, con objeto de estimar las diferencias relativas entre los diferentes tratamientos y establecer un ranking de la capacidad protectora de los mismos.
Se incluyeron un total de 63 ECR con la participación de 36.917 sujetos. Durante el seguimiento 2.400 pacientes fallecieron, 766 requirieron diálisis y 1.099 doblaron sus cifras de creatinina. En comparación con el placebo, solo los IECA redujeron significativamente la variable de la creatinina (odds ratio 0,58; IC 95% 0,32-0,90) y los β-bloqueadores fueron los únicos que no redujeron significativamente la mortalidad, de hecho la aumentaron (odds ratio 7,13; 1,37-41,4). No se observaron diferencias en relación con la diálisis. Aunque los beneficios de los IECA vs los ARAII no alcanzaron la significación estadística, los IECA, de manera consistente, mostraron una mayor probabilidad de situarse en el ranking superior en las 3 variables. Además, el efecto protector de IECA + Calcioantagonista sobre la mortalidad total situaba a esta combinación en el primer lugar del ranking, seguida de IECA+ Diuréticos y de las monoterapias de IECA, Calcioantagonistas y ARAII.
Comentario:
En general, se considera que los IECA y ARA tienen efectos renoprotectores similares e intercambiables en pacientes con diabetes mellitus, lo que queda reflejado en las guías de práctica clínica. Meta-análisis previos así lo demostraron, si bien ninguno de los dos fármacos se asociaba con una reducción de la mortalidad en estos pacientes. Sin embargo, son escasos los ensayos clínicos que han comparado estos fármacos entre sí. Por otra parte, es frecuente que los hipertensos con diabetes mellitus requieran de 2 ó más fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos de control tensional.
Los autores del presente estudio han utilizado una metodología de análisis compleja que permite estimar las posibles inter-relaciones entre los diferentes fármacos y estrategias terapéuticas. En este análisis, que incluyó ECR recientes como el ROADMAP, DIRECT Y ADVANCE, se demuestra la superioridad de los IECA vs los ARAII en la renoprotección de los pacientes con diabetes, por lo que, en opinión de los autores, los IECA deberían situarse en la 1ª línea del tratamiento tanto por su eficacia como menor coste en comparación con los ARAII. Las posibles explicaciones no dejan de ser especulativas, aunque se apunta a que la mayor estimulación del receptor AT2 que acompañada al uso de los ARAII quizá no tiene los efectos beneficiosos que se presuponían. Además, en este estudio, los Calcioantagonistas son los fármacos de elección en la terapia combinada si los primeros no controlan de manera efectiva las cifras de presión arterial. En el presente análisis, los beta-bloqueadores se asocian con un aumento de la mortalidad en pacientes diabéticos, por lo que deberían relegarse a un segundo plano, excepto en sus indicaciones específicas, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca.
Este estudio tiene sus limitaciones, como las relacionadas con la dosis de los fármacos, la influencia de la reducción de las cifras de PA, la no inclusión de la reducción de la albuminuria, etc, pero, sin duda permiten mantener abierto el debate sobre las posibles diferencias en la forma de inhibir/bloquear el sistema renina angiotensina.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Wu HY, Huang JW, Lin HJ, Liao WC, Peng YS, Hung KY, et al. Comparative effectiveness of renin-angiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian network meta-analysis BMJ 2013; 347[/su_note]
