Rafael Marín 01/01/2008
Resumen:
En los países desarrollados la nefropatía diabética sigue siendo la causa más importante de enfermedad renal terminal. En los últimos años se han diseñado diversas estrategias para prevenir o frenar la progresión de dicha nefropatía.
El presente estudio evalúa la efectividad de añadir Aliskirén, un inhibidor directo de la renina, a Losartán un ARA II con reconocido papel protector en pacientes con nefropatía diabética establecida (Estudio RENAAL, Lewis et al N Engl J Med 2001).
Se trata de un estudio multinacional, randomizado y doble ciego que incluyó a 599 pacientes diabéticos tipo 2, (edad media 60 años, 71 % varones) con hipertensión arterial y nefropatía diabética establecida. Tenían una excreción urinaria de albúmina (EUA) entre 463-609 mg/g y una media de filtrado glomerular estimado (FGe) de 67 ml/min/1,73 m2. Durante los primeros tres meses todos los pacientes recibieron 100 mg de losartán. Después, fueron randomizados para recibir durante 6 meses Aliskirén (150 mg/día tres meses, seguidos de otros tres a la dosis de 300 mg) o placebo, añadidos al losartán. Para ambos grupos se propuso una reducción de la PA 3.500 mg/g ó FGe 5,1 mEq/L. El objetivo principal fue verificar el grado de descenso de la EUA medida en una muestra de orina de primera hora de la mañana y expresada mediante el cociente albúmina/creatinina.
El tratamiento con 300 mg de Aliskirén, comparado con placebo, produjo una reducción del 20 % en la EUA (IC 95 %, 9-30; p< 0,001). En el 24,7 % de pacientes tratados con Aliskirén se comprobó una disminución de la EUA ≥ 50 % versus el 12,5 % en los pacientes con placebo (p < 0,001). En los pacientes adscritos a Aliskirén se produjo un descenso de la PA ligeramente mayor: 2 mmHg en la sistólica (p = 0,07) y 1 mmHg en la diastólica (p=0,08). La proporción de efectos adversos fue similar en ambos grupos.
Los autores concluyen que en diabéticos tipo 2 con nefropatía secundaria y tratamiento previo adecuado, la incorporación de aliskirén puede tener efectos adicionales positivos sobre la protección renal.
Comentario:
La utilización de IECA y/o ARA II ha supuesto un importante avance en el tratamiento de la nefropatía diabética en cualquiera de sus fases evolutivas. En pacientes con nefropatía establecida, como los aquí comentados, los ensayos con ARA II (sobre todo con losartán e irbesartán) han demostrado su capacidad para frenar la progresión de la insuficiencia renal. El efecto renoprotector estuvo ligado con su capacidad para reducir la proteinuria. Sin embargo, aproximadamente un 30-50 % de casos con nefropatía diabética establecida evolucionan en el plazo de 10 años (si antes no han fallecido por complicaciones CV) a enfermedad renal terminal. Para prevenir o diferir esta situación se admite que la reducción de la albuminuria a cifras < 300 mg/g (< 0,5 g/24 h) es tan importante como el control de la PA (< 130/80 mmHg) y que debe ser un objetivo independiente (de Zeeuw et al. Am J Kidney Dis 2008). Las estrategias terapéuticas desarrolladas en los últimos cinco años han sido: a) Aumentar las dosis de ARA II o IECA; b) Bloqueo dual con ARA II + IECA; c) Añadir agentes antialdosterónicos y c) Añadir inhibidores directos de la renina como en el trabajo actual. En las dos primeras opciones no ha sido posible deslindar su mayor efecto antiproteinúrico de un mayor efecto reductor de la PA. Además, se ha observado una mayor proporción de efectos adversos. Lo mismo ocurre con la espironolactona. Los inhibidores directos de la renina pueden representar una nueva vía terapéutica
Aliskirén ha demostrado un efecto antihipertensivo adicional cuando se añade a IECA o ARA II (Oparil et al, Lancet 2007). En el trabajo actual se comprueba, asimismo, un efecto antiproteinúrico añadido que puede traducirse en un mayor efecto renoprotector. En las 24 semanas que duró el estudio se verificó una tendencia a un menor descenso del filtrado glomerular (2,4 ml/min/ 1,73 m2 vs 3,8 ml/min/1,73 m2 en el grupo placebo; p= 0,07) sin que se comprobará un significativo aumento de casos con hiperpotasemia.
No son bien conocidas las razones de este efecto pero parecen independientes del grado de control de la PA. La inhibición del SRA en el inicio de la cascada enzimática podría representar una supresión más completa del sistema que la obtenida con los ARA II o los IECA. Recientemente, ha sido descrito un nuevo receptor de la pro (renina) (Nguyen et al J Clin Invest 2002) que parece ejercer efectos independientes de la angiotensina y que podría contribuir a explicar la fisiopatología de la nefropatía diabética. No está bien determinado si Aliskirén ejerce un papel adicional a través de este receptor, pero sí que disminuye su presencia a nivel renal.
El bloqueo dual con ARA II y aliskirén puede constituir una nueva y razonable alternativa en el tratamiento de la nefropatía diabética. Sin embargo, algunos hechos del presente trabajo merecen ser destacados: 1) La albuminuria es una variable intermedia. No conocemos si su reducción se traducirá a largo plazo en una disminución de eventos renales y CV. 2) El número de pacientes analizado fue pequeño y el tiempo de seguimiento breve. 3) Los resultados sólo son válidos para la población seleccionada que incluye, pacientes con estadios 2 y 3 de enfermedad renal crónica y con cifra normal de K. 4) No puede descartarse por completo la influencia favorable de una mayor reducción de la PA con Aliskirén, aunque la diferencia fuese mínima. 5) En ambos brazos menos del 50 % de los pacientes alcanzaron una PA sistólica < 130 mmHg.
Es necesario confirmar los efectos renoprotectores de este nuevo modo de bloqueo dual con estudios que incluyan un mayor número de pacientes y tiempos de seguimiento más extensos (al menos, 2-3 años).
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK, for the AVOID Study Investigators. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2008; 358: 2433-46[/su_note]
