Rafael Marín 01/01/2007
Resumen:
Es un hecho bien conocido que los pacientes hipertensos no-dipper tienen, asociadamente, una mayor morbimortalidad CV y también, una progresión más rápida de la enfermedad renal crónica.
El objetivo del presente trabajo fue examinar si el cambio de horario en la administración de un fármaco, de la mañana a la noche, es capaz de restaurar el ritmo circadiano en una población de pacientes hipertensos no-dipper y con enfermedad renal crónica (ERC) definida por un filtrado glomerular estimado (FGe) < 90 ml/min/1,73 m2.
De un total de 284 pacientes del medio ambulatorio que tenían ERC se seleccionaron a 32 con un cociente de PA media noche/día, medido por MAPA, > 0,9. La PA media en el periodo diurno fue < 135/85 mmHg para evitar la necesidad de incrementar la medicación. En los pacientes con monoterapia, el fármaco se pasó a una sola toma nocturna y en los casos que recibían dos o más agentes, uno de ellos se pasó a la administración nocturna. La duración del ensayo fue de 8 semanas y no hubo grupo control.
La edad media fue de 67 ± 11 años y el 55 % eran varones. Padecían diabetes el 17 % de los casos. El FGe medio fue de 46 ± 12 ml/min/1,73 m2. En el 69 % de los pacientes la etiología de la ERC fue nefroesclerosis. Como media recibían 2,4 fármacos antihipertensivos.
Tras las 8 semanas de cambio de tratamiento, el cociente de PA noche/día disminuyó en el 94 % de los pacientes y se restauró un patrón circadiano normal en el 87,5 % de ellos. El descenso de la PA sistólica (7 mmHg de media) y diastólica (4 mmHg) nocturna no se asoció con un aumento significativo de la PA diurna y fue independiente del número de fármacos que tomaban y del grupo farmacológico objeto del cambio.
La proteinuria disminuyó de 235 ± 259 a 167 ± 206 mg/24 horas (p < 0,001).
Los autores concluyen que en pacientes hipertensos no-dipper con ERC el cambio en la administración de fármacos de la mañana a la noche disminuye la PA nocturna y la proteinuria.
Comentario:
El patrón no-dipper es muy frecuente en la población con ERC y está asociado con un mayor riesgo de alcanzar la situación de insuficiencia renal terminal. En estudios prospectivos se ha verificado que el incremento de la PA nocturna se acompaña de una mayor incidencia de microalbuminuria en pacientes diabéticos (Lurbe et al N Engl J Med 2002) y un deterioro más rápido de la función renal en pacientes con ERC (Davidson et al, Arch Intern Med 2006) o con injerto renal funcionante (Wadei et al J Am Soc Nephrol 2007).
Los mecanismos fisiopatológicos que explican la elevación de la PA nocturna no son bien conocidos. Se piensa que los pacientes no-dipper tendrían una activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina angiotensina y una cierta dificultad para la excreción urinaria de sodio que se compensaría con una PA nocturna más alta para favorecer la natriuresis.
Hasta ahora pocos estudios han analizado las consecuencias de restaurar el patrón circadiano normal y ninguno ha aportado datos a largo plazo. En pacientes hipertensos sin ERC el uso añadido de diuréticos (Uzu & Kimura, Circulation 1999) y también el cambio a la noche en la monoterapia con valsartán (Hermida et al, J Hypertens 2005) redujo la PA nocturna. La misma estrategia con valsartán fue capaz de disminuir la excreción urinaria de albúmina (Hermida et al, Hypertension 2005).
En pacientes con ERC, que tienen un mayor riesgo CV, los efectos de la cronoterapia sobre la normalización del patrón circadiano prácticamente no han sido explorados. Por esta razón los resultados del estudio aquí comentado suponen un importante avance. Con un diseño muy simple consiguen convertir de no-dipper a dipper a casi el 90 % de los pacientes. El efecto parece depender fundamentalmente del cambio en la estrategia horaria para administrar los fármacos. No estuvo influida por factores como la actividad diurna o la calidad del sueño, El hecho de que la PA diurna fuese normal no invalida el mayor riego CV ligado al aumento de la PA nocturna pues está demostrado, incluso en la población normotensa, que la condición no-dipper tiene una mayor morbimortalidad (Ohkubo et al. J Hypertens 2002)
La población analizada fue de edad avanzada y con ERC no grave a juzgar por los datos del FGe basal y grado de proteinuria. Gran parte de esta población es la que actualmente esta siendo asistida tanto en las Unidades de Nefrología como en Centros de Atención Primaria. Debe destacarse que el beneficio fue observado tanto en pacientes con monoterapia (34 %) como los que necesitaban varios agentes y fue independiente del grupo farmacológico que se pasó al horario vespertino (IECA, ARA II, A del Ca etc.)
El estudio es preliminar y contiene no pocas limitaciones. No hubo grupo control, el número de pacientes fue muy reducido y el tiempo de seguimiento breve. No es posible extender los resultados a pacientes con ERC en estadios más avanzados o con mayor grado de proteinuria o con mayor prevalencia de diabetes asociada. Tampoco a aquellos con control inadecuado de la PA diurna. Y no es aplicable a pacientes con HTA resistente pues sólo el 37 % de los casos recibía tres o más agentes.
Consecuencias prácticas: hacen falta estudios con mayor número de pacientes y tiempos de seguimiento prolongados. Entretanto, la simplicidad del esquema terapéutico propuesto y la ausencia de efectos secundarios anima a aplicar la cronoterapia en pacientes como los aquí examinados. ¿Es necesario realizar un MAPA previamente? Quizá no sea imprescindible, pues la condición no-dipper es muy frecuente en hipertensos con edad avanzada y el 90-95 % de ellos tienen un FGe < 90 ml/min/1,73 m2.
Minutolo R, Gabbai FB, Borrelli S, Scigliano R, Trucillo P, Baldanza D et al. Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD: an 8-week uncontrolled trial. Am J Kidney Dis 2007; 50: 908 – 917
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Minutolo R, Gabbai FB, Borrelli S, Scigliano R, Trucillo P, Baldanza D et al. Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD: an 8-week uncontrolled trial. Am J Kidney Dis 2007; 50: 908 – 917[/su_note]
