Rafael Marín 01/01/2007
Resumen:
La medida de la presión arterial (PA) puede ser obtenida de forma casual en la clínica o en el entorno domiciliario, bien mediante la automedida (AMPA) o mediante la monitorización de 24 horas (MAPA). De este modo es posible establecer cuatro categorías de PA: normotensión, HTA de bata blanca, HTA enmascarada y HTA sostenida o persistente. En la primera la PA es normal en cualquier entorno y en la segunda sólo está elevada en el entorno de la consulta. La HTA enmascarada es un concepto más reciente y representa justo lo opuesto al anterior, la PA está normal en el entorno clínico y elevada a nivel ambulatorio o domiciliario. En la HTA sostenida la PA está elevada siempre.
El presente trabajo utiliza la herramienta del metaanálisis para comparar la prevalencia de eventos CV en cada una de estas situaciones. A través de Medline y de PubMed analiza los estudios publicados hasta diciembre 2006 que incluían estos tópicos. Sólo en siete estudios se comprobó que se podían extraer datos con garantías. En total identifican a 11.502 sujetos. El punto de corte para definir HTA se estableció en ≥ 140/90 mmHg para la PA en la clínica, ≥ 135/85 mmHg para la obtenida por AMPA (n = 2 estudios) y el mismo valor para la media de PA diurna obtenida mediante MAPA de 24 horas (n = 5 estudios). Los objetivos analizados fueron mortalidad CV en un estudio y la suma de eventos CV mortales y no mortales en los otros seis.
Tras un tiempo medio de seguimiento de 8 años se produjeron 912 eventos CV. En comparación con los individuos normotensos, el riesgo relativo para HTA de bata blanca fue de 1,12 (IC 95 % 0,84-1,50; p = 0,59). Para la HTA enmascarada 2,00 (1,58 – 2,52; p < 0,001) y para la HTA persistente 2,28 (1,87 – 2,78; p < 0,001).
Los autores concluyen que la prevalencia de eventos CV es similar entre normotensos e hipertensos de bata blanca. Si embargo es significativamente más alta en pacientes con HTA enmascarada o sostenida.
Comentario:
El significado pronóstico de la HTA de bata blanca (o HTA aislada de la de la clínica) y el de la HTA enmascarada (o HTA ambulatoria aislada) es objeto de controversia. La HTA aislada de la clínica se da en un 15 % de la población general y puede explicar hasta un tercio o más de los casos en que se diagnostica hipertensión (Banegas et al Hypertension 2007). La situación es más frecuente en la HTA de grado I, en mujeres y en ancianos. Aunque el riesgo CV es habitualmente similar entre los normotensos y los hipertensos de bata blanca, existe una tendencia a un riesgo más alto en estos últimos, por lo que este proceso no debe considerarse como inocente. La reciente Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión (J Hypertens 2007; 25: 1105-1187) aconseja que su diagnóstico se acompañe de una búsqueda de posibles factores de riesgos metabólicos y de lesión de órgano subclínica.
El concepto y significado de HTA enmascarada se ha establecido en los últimos años sobre todo a partir de los trabajos poblacionales de Björklund et al (Circulation 2003) y de Ohkubo et al (J Am Coll Cardiol 2005) y también, del estudio realizado en Atención Primaria (el más importante en número) por Bobrie et al (JAMA 2004). Los tres forman parte del presente metaanálisis. Su prevalencia es aproximadamente la misma que la HTA de bata blanca. Se calcula que alrededor de 1 de cada 7-8 individuos con PA normal en la consulta podrían encontrarse en esta categoría. Aunque los informes sobre esta entidad son todavía escasos, se considera que en estos pacientes está incrementada la prevalencia de otros factores de riesgo CV asociados y que evolutivamente pueden presentar eventos CV en proporción similar a los hipertensos persistentes.
El hallazgo más importante de este metaanálisis es que la prevalencia de eventos CV en la HTA enmascarada duplica a la de los sujetos normotensos y es muy próxima a la de los de la HTA sostenida. Aunque en la HTA aislada de la clínica hubo un 12 % más de eventos, esta proporción no fue significativamente diferente a la de los normotensos, lo cual confirma que es un proceso menos importante.
El estudio tiene numerosas limitaciones que deben ser señaladas. La primera que quizá no deberían haberse incluido en un mismo grupo los casos con mediciones ambulatorias por MAPA y los casos con mediciones mediante AMPA. Algunos individuos pueden presentar una PA domiciliaria alta y una PA ambulatoria normal o viceversa. En uno de los estudios con AMPA el valor de la PA fue estimado en base a una sola medida diurna y otra vespertina. Ninguno de los estudios ofrece información sobre el tratamiento seguido durante el tiempo de seguimiento. El objetivo principal no fue el mismo en todos los trabajos. El objetivo primario, mortalidad CV, elegido por uno de ellos tiene mucho más peso que el agregado de eventos CV importantes (IAM mortal y no mortal e ictus) incluido en otros y mucho más que los eventos menos importantes (ACV transitorio y arteriopatía periférica) introducidos en algunos.
Una vez reconocido el riesgo CV grave asociado a la HTA enmascarada la pregunta práctica es si todos los pacientes necesitarían un MAPA para descartar este diagnóstico. La respuesta no es clara. Sin duda, esta técnica representa siempre una herramienta diagnóstica de gran ayuda. Probablemente deba solicitarse, al menos, a todos los pacientes que tengan múltiples factores de riesgo y/o patología CV establecida aunque la PA en la clínica sea normal.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Fagard RH, Cornelissen AV. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotensión: a meta-analysis. J Hypertens 2007; 25: 2193-98[/su_note]
