Mariano de la Figuera 01/01/2009
Resumen:
Con objeto de determinar la eficacia de las diferentes clases de fármacos antihipertensivos en la prevención de la enfermedad coronaria y del ictus, los autores, todos británicos y conocidos por estudios previos, llevaron a cabo un meta-análisis de 147 ensayos clínicos randomizados (ECR) que incluyó un total de 464.000 pacientes. Los ECR incluidos fueron realizados tanto en pacientes hipertensos como en aquellos que habían recibido estos fármacos con indicaciones diferentes de la Hipertensión Arterial (HTA). Ciento ocho (108) ECR habían analizado las diferencias entre fármacos y placebo (o grupo control que podrían recibir fármacos diferentes al del estudio); estos estudios fueron clasificados como “ensayos de diferencias de presión”. Cuarenta y seis (46) ECR habían comparado diferentes grupos de fármacos entre sí (“ensayos comparativos”) y 7 ECR fueron clasificados en ambas categorías. Los resultados del presente meta-análisis se interpretaron en el contexto de los datos observados en los grandes estudios de cohortes, a su vez meta-analizados, que incluyeron un total de 958.000 individuos.
Los resultados más significativos fueron los siguientes:
- En los ensayos de “diferencias de presión” los β-bloqueadores fueron eficaces en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria, con una reducción del riesgo relativo (RR) de eventos coronarios recurrentes del 29% en comparación con el 15% conseguido por el resto de fármacos.
- Este efecto se limitó a los 2 primeros años tras un primer infarto de miocardio (IAM). Así, en comparación con placebo (o no tratamiento), los β-bloqueadores redujeron un 31% los eventos coronarios en pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio (IAM) reciente (primeros 2 años), en comparación con una reducción del 13% en sujetos con enfermedad coronaria, pero sin IAM reciente (p=0,04). En sujetos sin antecedentes de enfermedad coronaria la reducción en la incidencia de eventos fue del 15%.
- En ausencia de un IAM reciente, otros grupos de antihipertensivos fueron tan eficaces como los β-bloqueadores en la prevención de eventos coronarios, incluso en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica.
- En los ensayos de “diferencias de presión”, los fármacos antihipertensivos, en su conjunto y comparados con placebo (o no tratamiento), redujeron la incidencia de eventos coronarios un 22% y de ictus un 41% por cada 10 mmHg de reducción de la presión arterial siatólica (PAS) y 5 mmHg de la PA Diastólica, respectivamente. Estas reducciones fueron similares a las observadas en estudios de cohortes con las mismas diferencias de PA (25% de enfermedad coronaria y 36% de ictus), lo que indica, en la interpretación de los autores, que los beneficios se explican por la reducción per se de la PA.
- Las cinco clases de fármacos (tiazidas, β-bloqueadores, inhibidores del enzima de conversión de angiotensina, antagonistas de receptores de angiotensina y calcioantagonistas) fueron igual de eficaces en la reducción de eventos coronarios. Los calcioantagonistas fueron más eficaces que el resto de antihipertensivos en la reducción de ictus (RR 0,92; IC 95% 0,85-0,98) si bien todos los fármacos fueron más eficaces que placebo.
- La reducción del RR de eventos coronarios e ictus fue similar en pacientes con o sin antecedentes de enfermedad cardiovascular previa.
- La reducción de la incidencia de eventos fue independiente de los valores basales de PA hasta niveles de 110 mmHg y 70 mmHg de PAS y PAD, respectivamente.
- Con la única excepción de los β-bloqueadores no cardioselectivos, todas las clases de antihipertensivos redujeron el riesgo de insuficiencia cardiaca.
- En comparación con placebo (o no tratamiento), los fármacos antihipertensivos, en conjunto, se asociaron a una reducción significativa de la mortalidad total del 13%, sin cambios en la incidencia de cáncer u otras causas de muerte no vascular.
- La combinación de los datos del presente meta-análisis con otros previos conatató que en sujetos entre 60-69 años, con cifras de PA basales de 90 mmHg, la asociación de 3 fármacos antihipertensivos con la mitad de la dosis estándar reducen el riesgo de enfermedad coronaria en un 46% y de ictus en un 62%. Dosis estándar de un solo fármaco consiguen la mitad de dicho efecto.
Comentario:
En la introducción del presente estudio, una de las primeras consideraciones realizadas por los autores, que para algunos lectores podrían ya estar superadas, es la incertidumbre existente sobre quién debe ser tratado mediante fármacos antihipertensivos y con qué tipo de fármacos. Este es el meta-análisis sobre ECR realizados con fármacos antihipertensivos más extenso realizado hasta el momento actual. Sus autores son, entre otras cosas, algunos de los impulsores científicos de la “polypill” para la prevención del riesgo cardiovascular.
Los resultados del presente meta-análisis permiten responder a las 5 preguntas que plantearon sus autores y, a su vez, realizar algunas consideraciones.
1)¿Los β-bloqueadores son eficaces en la prevención de la enfermedad coronaria, más allá de su efecto antihipertensivo?. Sí, aunque sus beneficios más específicos sólo son evidentes los 2 primeros años tras un IAM; a partir de entonces todos los antihipertensivos son igual de eficaces. ¿Quiere esto decir que en un momento determinado podrían sustituirse los β-bloqueadores por otros antihipertensivos con mejor tolerabilidad?.
2)En relación con los fármacos antihipertensivos, ¿hay diferencias entre prevención primaria y secundaria?. No en relación con la reducción del riesgo relativo (RRR), pero sí en relación con la reducción absoluta del riesgo, más evidente en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.
3)¿Los beneficios en la prevención de la enfermedad coronaria y del ictus son debidos a la reducción de la PA o existen efectos pleiotrópicos de los fármacos antihipertensivos?. Sí, excepto en lo ya comentado sobre los β-bloqueadores y el IAM y los calcioantagonistas sobre el ictus, los beneficios se explican por la reducción de la PA. Esta conclusión no deja de ser algo decepcionante ya que la ingente cantidad y calidad de la información existente sobre dichos efectos pleotrópicos invita a pensar que hay algo más que la propia reducción de la PA. Sin embargo, visto en positivo, hay que insistir, una vez más, en la importancia de alcanzar los objetivos de control tensional.
4)¿Debería limitarse el uso de fármacos antihipertensivos en sujetos con elevaciones de la PA, y no utilizarlos cuando la PA es normal aunque el riesgo cardiovascular sea elevado? No, hay que ofrecer este tipo de fármacos a cualquier paciente con el riesgo cardiovascular suficiente, de manera independiente a las cifras basales de PA. Esta conclusión es coherente con la respuesta a la 2ª pregunta.
5)¿Cuál es el efecto cuantitativo de utilizar uno ó más antihipertensivos en la prevención cardiovascular de acuerdo con la dosis, niveles basales de PA y edad? Cuestión respondida más arriba, una vez más se enfatiza en la utilización de combinaciones de fármacos antihipertensivos con objeto de alcanzar la máxima reducción posible de la PA.
Los autores acaban con la propuesta de abandonar la idea de que la utilización de fármacos antihipertensivos equivale a tratar la Hipertensión Arterial, y que habría que sustituir la idea de medir rutinariamente la PA por reducir, también de forma rutinaria, las cifras de PA. ¿Pero habrá que medirla igualmente?, ¿o no?
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from the prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338;b1665[/su_note]
